MOH
 
الرئيسية
This text is replaced by the Flash movie.
Printing and supply of family folders for the family medical centres EuropeAid/126261/M/SUP/SY
الاستمارة الخاصة بالملتقى الأول للجمعيات الأهلية المعنية بالصحة
وزارة الصحة تنجز إستعداداتها لتوفير الرعاية الصحية للمشاركين في فعاليات دورة الألعاب الاقليمية السابعة للاولمبياد الخاص
وزير الصحة يترأس الإجتماع التأسيسي للهيئة العامة لمشافي القلمون
برئاسة الدكتور رضا سعيد وزير الصحة اللجنة الخاصة بالعلاج الكيماوي لمرضى السرطان تعقد إجتماعها الأول .
 ar > البرامج الصحية الوطنية > برنامج مكافحة السل
السل تصغير

هدف البرنامج:
1. خفض معدلات الوفيات وانتقال المرض
2. الوصول إلى معدل انتشار للخمج الدرني بمعدل 1% على المدى البعيد

أنشطة البرنامج:
1. إدارية: التخطيط-الإشراف- التنفيذ-التقييم
2. فنيـة: كشف الحالات-العلاج و متابعة الحالات-اللقاح و الوقاية الكيميائية- تقصي المخالطين
3. داعمة: التكامل مع الخدمات الصحية العامة-التدريب-التثقيف الصحي-التموين و الإمداد

مرض السل:
لمحة عن السل تعريف السل العامل الممرض
مصادر العدوى طرق الانتقال طرق الدخول
تطور التدرن تعريفات أشكال التدرن
تشخيص التدرن تشخيص التدرن عند الأطفال

 

علاج مرضى السل:
1. الأدوية السلية الخط الأول والثاني
الأدوية الدرنبة ومقاديرها الأدوية المركبة أدوية الدرن المفردة
2. البرامج العلاجية
مراحل العلاج الدرني البرامج العلاجية المستعملة في البرنامج الوطني لمكافحة التدرن البرنامج العلاجي

البرامج العلاجية في الأوضاع الخاصة:
الحوامل الأمهات المرضعات
النساء اللواتي يتناولن مانع حمل فموي المرضى المصابين باضطرابات كبدية
المرضى المصابين بمرض كبد مزمن حاد المرضى المصابين بالتهاب كبد فيروسي حاد
مرضى القصور الكلوي مرضى الايدز

متابعة المعالجة:
متابعة المرضى قيد العلاج مراقبة وتدبير الآثار الجانبية للأدوية السلية
الوقاية من الآثار الجانبية للأدوية السلية تدبير الآثار الجانبية للأدوية المضادة للسل
معالجة التفاعل الجلدي معالجة التهاب الكبد المحدث بالدواء

معدلات حدوث السل في سوريا:
تم تقدير معدل الحدوث لعام 2007 في سورية 31 حالة سل بجميع أنواعه لكل 100.000 من السكان و 9 حالة سل ايجابية القشع حديثة سنويا ً لكل 100000 من السكان
حالات السل المبلغ عنها في سوريا الابلاغ ومعدل الابلاغ
نتائج كشف حالات السل عام 2008 في سوريا مقارنة نتائج كشف حالات السل للاعوام ( 1997 - 2008) في سوريا
مقارنة نتائج كشف حالات السل ( ايجابي القشع - سلبي القشع - خارج الرئة ) للاعوام ( 1997 - 2008) في سوريا

المعايير الدولية للرعاية السلية:
المقدمة معايير التشخيص
معايير المعالجة المعايير لواجبات الصحة العامة

وثيقة حقوق وواجبات مريض الدرن:
المقدمة حقوق المرضى
واجبات المرضى
لمحة عن السل

ما زال التدرن مرضاً يهدد الصحة العامة في العالم إذ يسبب 2 مليون وفاة فضلاً عن 8.8 مليون حالة جديدة سنوياً، ومع تفاقم خطر الايدز وما يسببه من تدهور في المناعة الخلوية يتوقع أن تزداد الأخماج التي تعتمد مقاومتها على منظومة الخلايا التائية وعلى رأسها التدرن.

ورغم توفر العلاج المناسب والشافي فان الأوساط الطبية العالمية ما زالت عاجزة عن السيطرة على هذا المرض ويكمن السبب الأساسي في إساءة استعمال الأدوية المتاحة وعدم متابعة الحالات المكتشفة حتى الشفاء التام،لأسباب مختلفة إدارية وفنية.

لقد تم تحديث برنامج مكافحة التدرن في سوريا اعتماداً على الكفاءات الوطنية وبالاستعانة بالخبرات العالمية التي تقدمها المنظمات الدولية العاملة في مجال الصحة.

إننا نأمل أن تكون السياسة الوطنية الموضحة في هذا الدليل والمعتمدة من قبل وزارة الصحة والمتلائمة مع التوجهات العالمية للقضاء على هذا المرض باستخدام العلاج اليومي تحت الإشراف المباشر وإعطاء الأولوية للحالات المشخصة بفحص القشع المباشر (إيجابية القشع) موضع دأب ومتابعة من العاملين في هذا المجال في الوسط الطبي لا سيما في وزارة الصحة بهدف تنسيق الجهود وتوحيدها للوصول إلى الهدف العالمي المتمثل في:

  • تحقيق معدل شفاء للحالات قيد العلاج بحدود 85%
  • تحقيق معدل كشف للحالات المتوقعة بحدود 70%

آملين للوطن استمرار التقدم والنجاح برعاية رئيس البلاد المفدى بشار الأسد
تعريف السل

هو مرض جرثومي سار تسببه جرثومة تدعى المتفطرة الدرنية. يمكن للسل ان يصيب كل الاعضاء في الجسم ولكن الرئة هي اكثر الاعضاء اصابة بالسل .

العامل الممرض

• هو المتفطرة الدرنية أو عصية كوخ أو العصية المقاومة لازالة اللون للحمض والكحول. وتنتمي الى عائلة العصيات الفطرية :

  1. العصيات السلية الانسانية.
  2. العصيات السلية البقرية.
  3. العصيات الفطرية الغير النموذجية.

• تبدو في المجهر الضوئي (بطريقة تسيل نلسون) من المحضرات المأخوذة من مواد ممرضة (قشع، بول.. إلخ) بشكل عصية منحنية قليلاً تتلون باللون الأحمر الوردي.

• كما يمكن زرعها فى مجموعة من المواد الغذائية اللازمة لنمو الجرثوم تحضر بنسب معينة، ملائمة لحياته، ويحضن فيها الجرثوم في شروط تشابه شروط نموه الأصلية. وتقسم المزارع التي تنمو عليها الجراثيم الفطرية إلى نوعين: صلبة أو سائلة.

• الصفات التلوينية: تتلون العصيات باللون الأحمر الوردي، وتقاوم إزالة اللون بالحمض والكحول بسبب قدرتها على حبس الصباغ .

• التحري المباشر عن عصية كوخ يتم بالتلوين باحدى الطريقتين :

  • تسيل نلسون
  • ملونات الاورامين
مصادر العدوى

أهم مصدر للعدوى هو الإنسان المريض النافث لعصيات كوخ, كما يمكن أن تحدث العدوى من مصدر حيواني هو البقرة المصابة النافثة للمتفطرة الدرنية البقرية عبر ضرعها المصاب بالإنتان من الحليب غير المغلي.

تصنيف المرضى حسب قدرتهم على إحداث العدوى:

  1. مريض مصاب بتدرن رئوي متكهف مع قشع إيجابي بالفحص المباشر
  2. مريض مصاب بتدرن رئوي مع قشع سلبي بالفحص المباشر،إيجابي الزرع
  3. مريض مصاب بتدرن رئوي مع قشع سلبي بالفحص المباشر والزرع
  4. إصابات خارج الرئة

العوامل التي تعزز حدوث العدوى (الخمج):

  1. التماس المباشر المديد مع مصدر العدوى
  2. المكان الرطب المغلق
  3. الأهداب التنفسية المعطلة أو الضعيفة
  4. ضعف مناعة الجسم
  5. طول المدة بين المرض وتشخيصه

العوامل التي تقلل حدوث العدوى (الخمج):

  1. التماس قصير الأمد
  2. المكان المهوى المشمس
  3. الأهداب التنفسية السليمة
  4. المريض الممنع عن طريق (لقاح أو مرض معالج)
  5. التشخيص المبكر والعلاج المنتظم
طرق الانتقال

يتم الانتقال (انتقال العصية من مصدر العدوى إلى الشخص السليم) عن طريق الجهاز التنفسي بواسطة الإرذاذ ( السعال ، العطاس ، كلام ، غناء ) عدا السل البقري الذي ينتقل بشرب الحليب في حالة عدم غلي الحليب أو عدم بسترته

طرق الدخول
  • الطريق التنفسي: التعرض المباشر المحمل بالعصيات التي ينفثها المريض المصاب
  • الطريق الهضمي: شرب أو أكل الطعام الملوث
  • الطريق الجلدي: يشترط أن يكون الجلد مسحجاً
  • طرق نادرة: اللوزات, اللثة
التاريخ الطبيعي للمرض (تطور السل)

المرحلة الأولى (الخمج الدرني الأولي): تحدث عند تعرض شخص سليم الى العصيات الممرضة , ويحتاج حدوث الخمج إلى تماس مديد مع مصدر العدوى المختلفة

المرحلة الثانية (المرض): تحدث عند تطور الخمج إلى مرض فعال، ويحدث المرض في 10% فقط من حالات الخمج الدرني، وتبقى العصيات هاجعة في الجسم في باقي الحالات، لانعرف بوجودها إلا عبر إيجابية اختبار السلين، ولدى حدوث ضعف مناعي لسبب ما (مرض أو أدوية مضعفة للمناعة)، يتحول الخمج إلى مرض، ويكون الخطر أعلى خلال . يكون الخطر أعلى في السنتين الأوليتين و يحدث فى حوالي 50% من الحالات

تعريفات
  • كشف الحالات: هو كشف أكبر عدد ممكن من الحالات بطريقة، سهلة التطبيق، ورخيصة الكلفة، تطبق على مجموعة محددة بطريقة منتظمة (قابلة للقياس)
  • المشتبه بالتدرن: هو الشخص الذي يراجع مؤسسة صحية مع أعراض أو علامات موجهة للاصابة بالسل خاصة السعال المستمر لمدة أكثر من أسبوعين
  • الحالة الدرنية: هو المريض الذي أثبتت إصابته بالسل سريريا ومخبرياً
  • الحالة الدرنية المثبتة: هو المريض إيجابي اللطاخة لعينيتن على الأقل أو عينة مع إيجابى اللطاخة بالزرع
  • مريض المراقبة: هو مريض يشكو من أعراض صدرية مستمرة مع قشع سلبي ومظاهر شعاعية لا نوعية. يعطى هذا المريض علاجاً لانوعياً بالمضادات الحيوية أو علاجه المراجعة بعد شهراًعرضياً ويطلب من
  • المريض الجديد: مريض لم يأخذ من قبل علاجاً للتدرن أو أخذ أدوية مضادة للتدرن لمدة تقل عن شهر
  • العلاج بعد التسرب: هو المريض الذي عاد للمعالجة بقشع إيجابي اللطاخة بعد انقطاع عن العلاج لمدة أكثر من شهرين متواصلين
  • المريض الناكس: مريض إيجابي القشع معالج سابقا وأعلن شفاؤه أو إتمام علاجه وشخص مخبريا (الفحص المباشر أو الزرع) إيجابي اللطاخة
  • التحويل: هو مريض محول من مركز صحي آخر أو محافظة أو دولة أخرى
  • علاج بعد الفشل: هو المريض إيجابي اللطاخة الذي أُعيد للمعالجة بعد فشل المعالجة السابقة للسل
  • المريض المزمن: هو المريض الإيجابي اللطاخة بعد إتمامه لنظام علاجي لإعادة المعالجة تحت الإشراف المباشر
  • حالات أخرى: هي كل الحالات التي لم تذكر سابقاً
أشكال التدرن (السل)

موقع مرض السل: إن تحديد موقع المرض مهم لأغراض التشخيص والإبلاغ

التدرن الرئوي: هو الشكل الأكثر شيوعاً، ويحدث في 80% من الحالات ويعتبر أكثر أشكال التدرن قدرة على إحداث العدوى. يعتبر فحص القشع أهم وسيلة لتشخيص هذا النوع من التدرن في حال وجود اصابة خارج الرئة لدى مريض لديه تدرن رئوي يصنف على أساس أن الحالة تدرن رئوي

يقسم التدرن الرئوي استناداً إلى نتائج فحص القشع إلى نوعين هما:

  1. التدرن الرئوي إيجابي اللطاخة

    هو تدرن في مريض أظهر فحص عينتين أوليتين منه على الأقل إيجابيتهما للعصيات المقاومة للحمض، وذلك بالفحص المجهري المباشر للطاخة. أو تدرن في مريض أظهر فحص واحد للقشع إيجابيته للعصيات المقاومة للحمض مع مظاهر غير طبيعية في الصورة الشعاعية تتوافق مع تدرن رئوي فعال بحسب رأي الطبيب. أو: تدرن في مريض أظهر فحص عينة قشع واحدة إيجابيته للعصيات المقاومة للحمض بالإضافة إلى مزرعة إيجابية لهذه العصيات

  2. التدرن الرئوي سلبي اللطاخة

    هو تدرن في مريض لديه أعراض موحية بالتدرن، وقد أظهرت ثلاثة فحوص قشع مباشر على الأقل سلبية العصيات المقاومة للحمض , مع مظاهر غير طبيعية في الصورة الشعاعية تتوافق مع تدرن رئوي فعال بحسب رأي الطبيب الذي يقرر بعد ذلك إخضاع المريض لمعالجة كاملة ضد التدرن. أو تشخيص مبني على الزرع الإيجابي رغم سلبية العصيات المقاومة للحمض في الفحوص المجهرية المباشرة للقشع او فحص الغسالة القصبية

التدرن خارج الرئة:

هو التدرن الذي يصيب أعضاء أخرى غير الرئة مثل: (تدرن الجنب، تدرن العقد اللمفية المحيطية، تدرن المسالك البولية التناسلية، تدرن الجلد، تدرن المفاصل والعظام، تدرن السحايا) يجب أن يبنى التشخيص في هذه الحالات على عينة زرع إيجابية من الموضع المصاب خارج الرئة أو على بينة نسيجية أو سريرية قوية تتوافق مع تدرن ناشط خارج الرئة يتلوه قرار من طبيب بالعلاج الدرني
تشخيص السل

الأعراض المرافقة للتدرن الرئوي:

  1. نقص وزن
  2. نقص شهية
  3. دعث، وهن
  4. تعرق مسائي خفيف
  5. ارتفاع طفيف فى درجة الحرارة

الأعراض الموحية بالتدرن الرئوي:

  1. سعال مع قشع يمتد لمدة 2 ـ 3 أسابيع فأكثر دون تحسن بالمعالجة اللا نوعية
  2. ألم صدري
  3. نفث دموي

الأعراض الموحية بالتدرن خارج الرئة: تختلف حسب العضو المصاب

الوسيلة النموذجية لتشخيص التدرن الرئوي هو فحص القشع

* يجري فحص القشع لكل شخص عمره أكثر من 10 سنوات مع أعراض توحي بالتدرن أكثر من أسبوعين حيث يطلب للمريض ثلاث عينات قشع بالترتيب التالي:

  1. العينة الأولى: عند المراجعة الأولى
  2. العينة الثانية: في اليوم التالي عينة صباحية عند النهوض من النوم
  3. العينة الثالثة:عينة تعطى في المركز لدى تسليم العينة الثانية

* ولا تسلم النتائج إلى المريض إلا بعد انتهاء فحص العينات الثلاثة للقشع

* في مراكز المدينة المجهزة بتصوير شعاعي يبدأ الكشف عن الحالات بين المرضى العرضيين بفحص القشع المباشر ولا يجرى للمريض صورة شعاعية إلا بعد ظهور نتيجة القشع الثالثة. وذلك لضمان إعطاء المريض العدد اللازم للتشخيص من عينات القشع.

* إذا كان فحص القشع سلبياً والصورة تثير شبهة كبيرة بالتدرن، ترسل عينة من القشع للزرع.

* أما حالات المرضى ذوي القشع السلبي مع استمرار الأعراض رغم المعالجة اللانوعية، والحالات المشتبهة مع صور شعاعية لا نوعية فتبقى تحت المراقبة الدورية من 3 ـ 6 أشهر بفحوص القشع وصورة الصدر مع الاحالة الى مستوى أعلى.

* لتشخيص التدرن خارج الرئة تعتمد ثبوتيات التشخيص المعتمدة من اللجنة الوطنية لمكافحة التدرن وهي:

  1. الحنجرة، البلعوم، الطرق التنفسية العلوية: غالباً ما تكون مضاعفات لمرض رئوي
  2. تدرن السحايا: فحص السائل الدماغي الشوكي (كيماوي حيوي، جرثومي)
  3. التهاب التأمورالدرني: صورة الصدر الشعاعية ـ الدراسة بالأمواج فوق الصوتية ـ بزل التأمور وفحص سائل البزل لتحري عصية كوخ مع الزرع ـ خزعة التأمور ـ وجود التدرن في أماكن أخرى من الجسم
  4. تدرن العقد اللمفية: خزعة نسجية
  5. تدرن العظام والمفاصل: أعراض سريرية، صورة شعاعية، خزعة إذا توفرت
  6. تدرن الكلية والمجاري البولية: أعراض سريرية، بيلة قيحية عقيمة، تحري عصية كوخ في عينة بول صباحية ثلاث مرات متتالية، تصوير ظليل لمجرى البول، زرع عصية كوخ في البول
  7. تدرن الجهاز التناسلي الذكري: الفحص السريري ـ وجود تدرن بولي مرافق مشخص ـ فحص البول والسائل المنوي مع الزرع
  8. تدرن الرحم والملحقات: خزعة نسجية
  9. تدرن الأمعاء والبريتوان: خزعة نسجية، فحص سائل الحبن
  10. تدرن الجلد: خزعة نسجية
  11. تدرن الكظر: صورة شعاعية ,ايكو

تشخيص التدرن (السل) عند الأطفال

يشكل التدرن عند الأطفال (بعمر 0 ـ 15 سنة) عموماً جزءاً صغيراً من الحالات المبلغ عنها ويعتبرتشخيصه مسألة صعبة لكن يجب أن نتذكر أنه في معظم الحالات عدا (التدرن الرئوي إيجابي القشع، وحالات التهاب السحايا الدرني، وداء الدخن، وتدرن العظام، والتدرن في الطفل مثبط المناعة) تكون الإصابة خفيفة قابلة للشفاء التلقائي لكن العلاج يبقى ضرورياً لمنع الاختلاطات الخطيرة للمرض ولمنع بقاء تدرن هاجع قد ينقلب إلى تدرن فعال في الكهولة

إن التدرن إيجابي القشع نادر عند الأطفال، ومعظم الأطفال عاجزون عن التقشع، وهذا لا يعني إهمال معالجتهم في ظل البرنامج وأهم النقاط التي يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار في هذه الحالات:

  • وجود قصة مخالطة لمريض بالغ مصاب بتدرن رئوي إيجابي القشع
  • مظاهر شعاعية غير طبيعية تبدي ضخامة سرية وحيدة الجانب أو ارتشاحات في إحدى الساحتين الرئويتين
  • اختبار سلين إيجابي فوق 10 مم لدى طفل غير ملقح بلقاح BCG أو انقلاب اختبار السلين إلى إيجابي بعد فترة من مراقبة الطفل المشتبه( الاختبار ) بعد شهر للطفل السلبي اعادة اجراء اختبار السلين أو إيجابي اختبار السلين فوق 15 ملم لدى طفل ملقح
  • وجود أعراض سريرية موحية بالتدرن سعال لمدة 2 ـ 3 أسابيع دون تحسن باستخدام الصادات الحيوية مع نقص الوزن
  • نتائج فحص زرع مفرزات المعدة
  • إذا كانت الشبهة شديدة بالتدرن فالحل هو العلاج الدرني إذا قرر الطبيب المعالج ان الطفل مصاب بالتدرن. أما إذا كانت الشبهة قليلة فالحل هو المراقبة الدورية لمدة 1ـ 2 شهراً مع إحالة الى مستوى أعلى

الأدوية السلية الخط الأول والثاني

الأدوية الدرنية ومقاديرها وجرعاتها

رمز الدواء اسم الدواء الجرعة عيار الحبة عدد الحبات
تحت 50 كغ فوق 50 كغ
H ايزونيازيد 5(4-6) 10* حبة 100 2 3
R ريفاميسين 10(8-12) 15* حبة 300 أو 150 1.5 2
E ايتامبوتول 15(15-20) حبة 400 2 3
Z بيرازيناميد 25(20-30) حبة 500 3 4
SM ستربتومايسين 20(12-18) أمبولة 1 غ إبرة أو ثلثي الإبرة يومياً
RH ريفازيد مشترك حبة 300/150 حبتان يومياً
تحت 5 سنوات لايعطى
RS ريفامبيسين شراب 10 مغ/كغ زجاجة 1.2غ/60مل -

*جرعة أطفال

الأدوية المركبة

تشمل الأدوية المركبة على دوائين أو أكثر داخل القرص الواحد

مزايا الأدوية المركبة:

  1. تقلل احتمالات الوقوع في أخطاء علاجية غير مقصودة
  2. تزيد احتمالات وصف الأطباء لنظام علاجي فعال
  3. قلة عدد الحبات التي سيتناولها المريض وبالتالي زيادة امتثال المريض للمعالجة
  4. في حال تناول المريض علاجه دون إشراف العامل الصحي لا يمكنه تناول العلاج بشكل انتقائي
  5. تبسيط عملية شراء الأدوية وإدارتها وتداولها
  6. يحد من ظهور جراثيم مقاومة للأدوية

مساوىء الأدوية المركبة:

  1. يمكن أن ينخفض التواتر الحيوي للأدوية لا سيما الريفامبيسين
  2. في حال الخطأ في تقدير الجرعة اليومية للمريض أكثر من الجرعة المقررة هناك خطر حدوث التسمم وفي حال تقدير الجرعة أقل من المقرر ستؤدي إلى حدوث المقاومة الدوائية

وقد أوصت منظمة الصحة العالمية معالجة مرضى السل بالأدوية المركبة والجدول التالي يبين الأدوية المركبة وعيارها

جدول الأدوية المركبة وجرعاتها ومقاديرها عند البالغين:

وزن المريض كغ المرحلة المكثفة المرحلة المستمرة
شهرين 4 أشهر
يومي يومي
  RHZE (150+75+499+275) mg RH (150+75) mg
30 - 37 2 2
38 - 54 3 3
55 - 70 4 4
71 وأكثر 5 5

جدول الأدوية المركبة مقاديرها وجرعتها لحالات السل سلبي القشع عند الأطفال:

وزن المريض كغ المرحلة المكثفة المرحلة المستمرة
شهرين 4 أشهر
يومي يومي
  RHZ (60 + 30 + 150) mg RH (30 + 60)mg
< 7 1 1
8 - 10 1.5 1.5
11 - 14 2 2
15 - 19 3 3
20 - 24 4 4
25 - 29 5 5

أدوية الدرن (السل) المفردة

الصف الأدوية
الصف الأول : أدوية الخط الأول السلية الفموية Isoniazid(H) -Rifampicin ( R ) Ethambutol ( E) Pyrazinamide ( Z
الصف الثاني: الحقن السلية Streptomycin (S) Kanamycin (Ka) Amikacin (Am) Capromycin (Cm) Viomycin ( Vi
الصف الثالث: الفلوروكينولون Ofloxacin (Of) Ciprofloxacin (Cf) Lvofloxacin (Lf) Moxifloxacin (Mf) Gatifloxacin (Gf
الرابع – ادوية الخط الثاني السلية Ethionamide (Et) Protionamide (Pt) Cycloserine( Cs)Terizidone(Te) P-aminosalicylic acid (PAS) Thioacetazone Th
الصف الخامس- أدوية سلية غير واضحة الفعالية / لم يوصى بها من قبل المنظمة Clofazimine (Cf) Amoxicillin /Clavulanate (Amx/Cl)Clarithromycin (Clr) Linezolid (Lz

البرامج العلاجية

مراحل العلاج الدرني (السلي)
  • مرحلة مكثفة
  • مرحلة مستمرة

الغرض من المرحلة المكثفة:

  1. الإيقاف السريع للتكاثر الجرثومي وإبادة أكبر عدد ممكن من الجراثيم بسرعة
  2. منع حدوث المقاومة المكتسبة
  3. استعمال أكثر من دوائين في المرحلة المكثفة يفيد في حالة وجود اشتباه بمقاومة بدئية لأحد الأدوية المستعملة

مدة المرحلة المكثفة من 1 ـ 3 أشهر حسب الأدوية المستعملة، ولا توجد أية فائدة بتطويلها أكثر من 3 أشهر خاصة بوجود الريفامبيسين الا في حالات خاصة كما أنها لا تفيد بمدة أقل من شهر.

ما هو الدور الأساسي الذي يلعبه كل من الأدوية الدرنية:

  • الايزونيازيد: قاتل سريع للجراثيم
  • الريفامبيسين: له تأثير معقم (يمنع النكس باستئصال الجراثيم الناشطة استقلابيا) كما يمنع ظهور المقاومة المكتسبة للايزونيازيد
  • البيرازيناميد: له تأثير معقم (يمنع النكس باستئصال الجراثيم الناشطة استقلابيا" ضمن الخلايا)
  • الايتامبوتول: مثبط جرثومي يمنع ظهور المقاومة المكتسبة
  • الستربتومايسين: قاتل جرثومي يمنع ظهور المقاومة المكتسبة

* ما هوالبرنامج العلاجي:

هو توليفة دوائية وجد أنها فعالة وقليلة السمية في تجربة سريرية مراقبة

البرامج العلاجية المستعملة في البرنامج الوطني لمكافحة التدرن

  1. الحالة الجديدة:

    البرنامج العلاجي الأول: (CAT1) 2HRE(S)Z/4HR))

    الفئة المستهدفة:

    1. حالات الجديدة للتدرن الرئوي إيجابي اللطاخة
    2. التدرن الرئوي سلبي اللطاخة المصحوب بإصابات متنية محدودة
    3. التدرن خارج الرئة

    البرنامج العلاجي الرابع: (CAT4) (6H)

    الفئة المستهدفة:

    • مخالطي المريض إيجابي القشع تحت عمر 25 سنة، والذين لديهم تفاعل السلين فوق 10 مم، والعاملين في الحقل الطبي لدى التحاقهم بالعمل حديثاً بعمر أقل من 25 عاماً مع إيجابية اختبار السلين فوق 10 مم
  2. المرحلة المستمرة:

    بعد حدوث الانقلاب الجرثومي يمكن الانتقال للعلاج بدوائين فقط (عدد العصيات تناقص كثيراً). وتدوم هذه المرحلة مدداً تتفاوت حسب البرنامج العلاجي المطبق (4، 5) شهراً

    ملاحظة هامة:

    اسأل أي مريض مسجل لديك بدقة قبل وصف العلاج اللازم له عن تناوله لأي نوع من الأدوية الدرنية سابقاً وحدد نوع الأدوية المتناولة ومدة العلاج السابقة

    في حال وجود علاج سابق درني بأدوية مجهولة لمدة تتجاوز الشهر حدث بعدها انقطاع عن العلاج يشتبه بإصابة المريض بجراثيم مقاومة للعلاج ويفضل إجراء الزرع والتحسس لتحديد العلاج المناسب

  3. الحالة القديمة:

    البرنامج العلاجي الثاني: CAT2)) (2HRESZ/1HREZ/5HRE)

    الفئة المستهدفة:

    حالات النكس وفشل المعالجة ومعالجة بعد انقطاع وحالات أخرى (إيجابية اللطاخة)

    البرنامج العلاجي

حالة المريض
 البرنامج العلاجي
مرحلة مكثفة مرحلة مستمرة
المريض المقاوم الذي لم يتناول علاج درني قبل ذلك 6 Kn,Z,Of,Et,E* 18 Of,Et,E*
المريض المقاوم الذي عولج في مرحلة سابقة لإصابته بمرض السل لمدة أكثر من شهر بالأدوية السلية الخط الأول 6KN,Z ,Of,Et,Cs, 18 Of,Et,Cs,
المريض المقاوم الذي عولج في مرحلة سابقة لإصابته بمرض السل لمدة أكثر من شهر بأي دواء من أدوية الخط الثاني 6Cm,PAS, Et,Cs, 18 PA S,Et,Cs,

* يمكن استخدامه إذا كان المريض متحسس للـ E

برامج احتياطية

لدى عدم توفر البيرازيناميد يمكن العلاج لمدة سبعة إلى تسعة أشهر بالبرنامج:
2HRE/5HR أو 2HRE/7HR
لدى عدم توفر الايتام بوتول يمكن استخدام الستربتومايسين في البرنامج العلاجي الأول، وكذلك لدى العلاج تحت الإشراف لتحفيز التزام المريض بالمراجعة اليومية للمركز المعالج

معالجة الحوامل

من المهم ان تسأل المرأة قبل بدء المعالجة الكيميائية المضادة للسل عما إذا كانت حاملاً أم لا، ومعظم الأدوية السلية مأمونة الاستعمال بالنسبة للحوامل باستثناء الستربتومايسين وذلك لكونه يعبر المشيمة يسبب اذية سمعية لدى الجنين متلفاً لأذن الجنين مما يحظر استعماله أثناء الحمل ويمكن الاستعاضة عنه بالايتامبيتول مع ضرورة الشرح للمرأة الحامل أن نجاح معالجة السل بالنظام العلاجي المعياري الموصوف مهم بالنسبة لنجاح الحمل (2HREZ/4HR)

معالجة الأمهات المرضعات

ينبغي أن تتلقى الأم المرضع المصابة بالسل نظام علاج كامل من الأدوية المضادة للسل وهذه المعالجة المقدمة في حينها وبصورة سليمة هي الطريقة المثلى للوقاية من انتقال عصيات السل من الأم إلى الرضيع وبامكان الأم متابعة إرضاع طفلها بأمان. ولا حاجة لإبعاد الطفل عن أمه ويرضع الطفل من أمه بالشكل الطبيعي. ويجب إعطاء الطفل علاج وقائي مدة 3 أشهر على الأقل بعد اعتبار الأم غير معدية. أما إعطاء لقاح الـ BCG فيؤجل إلى حين انتهاء العلاج الوقائي.

معالجة النساء اللواتي يتناولن أقراص موانع الحمل الفموية

يتفاعل الريفاميسين مع أقراص منع الحمل الفموية مما يحتمل معه انخفاض الفعالية الواقية من الحمل وللمرأة التي تعودت أخذ هذه الأقراص أن تختار أثناء معالجتها بالريفامبيسين بين أقراص فموية لمنع الحمل محتوية على جرعة أعلى من الأستروجين /50 مكغ/ أو الاستعاضة عنها بوسيلة أخرى لمنع الحمل.

معالجة المرضى المصابين باضطرابات كبدية

يمكن أن تعطى النظم العلاجية الكيميائية القصيرة الأمد تحت الإشراف المباشر المعتادة للمرضى حاملي فيروس التهاب الكبد والمرضى الذين سبقت إصابتهم بالتهاب الكبد الحاد والمرضى الذين يتعاطون الكحول وذلك شريطة عدم وجود بينات سريرية على الإصابة بمرض كبدي مزمن.

معالجة المرضى المصابين بمرض كبدي مزمن مؤكد

يمكن إعطاء الازونيازيد إضافة إلى الريفامبيسين ودواء أو دواءين غير سامين للكبد مثل ستربتومايسين والايتامبيتول في المعالجة فترة ثمانية أشهر.

ويمكن الاستعاضة عن هذا النظام العلاجي بالايتامبتول والريفامبيسين مدة 9 أشهر أو بالستربتومايسين مضافاً إليه الازونيازيد والايتامبيتول في المرحلة الأولية يعقبها الازونيازيد والايتامبيتول في المرحلة المستمرة بحيث تبلغ فترة المعالجة اثنا عشر شهراً، وينبغي عدم معالجة المرضى المصابين بمرض كبدي بالبيرازيناميد وعليه تكون النظم العلاجية المفضلة هي:

  1. (2RHES/6RH)
  2. (2HSE/10HE)
  3. (9RE)

معالجة المرضى المصابين بالتهاب كبد فيروسي حاد

في بعض الحالات يمكن إرجاء معالجة السل إلى حين تحسن التهاب الكبد الحاد وفي بعض الحالات يعالج السل أثناء التهاب الكبد ويعطى الستربتومايسين والايتامبيتول لمدة ثلاث أشهر إذا تحسن التهاب الكبد يعطى المريض الازونيازيد والريفامبيسين لمدة ستة أشهر مرحلة مستمرة. في حال عدم تحسن التهاب الكبد يعطى الستربتوميسين والايتامبيتول كامل مدة العلاج أي 12 شهر.

معالجة مرضى القصور الكلوي

يتم طرح الازونيازيد والريفامبيسين والبيرازيناميد بشكل كامل تقريباً عبر الافراغ الصفراوي أو يتم استقلابها إلى مركبات غير سامة ولذا يمكن إعطاء جرعات عادية من هذه الأدوية لمرضى الفشل الكلوي وينبغي إعطاء مرضى الفشل الكلوي الشديد مادة البيرودوكسين مع الازونيازيد للوقاية من الاعتلال العصبي المحيطي؛ وتقوم الكليتان بطرح الستربتومايسين والايتامبيتول.وأسلم نظام علاجي يمكن إعطاؤه لمرضى الفشل الكلوي هو (2RHZ/4RH).

معالجة مرضى الإيدز المصابين بالسل

علاج مرضى السل المصابين بالإيدز هو نفس العلاج المتبع لعلاج مرضى السل غير مصابين بعدوى فيروس الايدز.ويعتبر الستربتوميسين من الأدوية الفعالة في علاج مرضى السل. ويمنع استخدام الثيأسيتازون لإحتمال فرط الحساسية.

متابعة المرضى قيد العلاج

تتم متابعة مرضى السل الرئوي الإيجابي القشع بفحص القشع أما مراقبة المريض بالتصوير الشعاعي فغير ضرورية وبالنسبة لمرضى السل السلبي القشع والسل خارج الرئة فان المراقبة السريرية هي الطريقة المعتادة لتتقيم الاستجابة للمعالجة. - تسجل نتائج الفحوص على بطاقة العلاج والتعريف وتحقق الفهرس والسجلات ( المخبر- المنطقة )

تتم متابعة مرضى السل الرئوي الايجابي القشع بفحص القشع أما مراقبة المريض بالتصوير الشعاعي فغير ضرورية وبالنسبة لمرضى السل السلبي القشع والسل خارج الرئة فان المراقبة السريرية هي الطريقة المعتادة لتتقيم الاستجابة للمعالجة وفق الجدول.

تتم متابعة وتدبير المرضى حسب نتيجة فحص القشع وفق الجدول التالي:

البرنامج العلاجي فحص القشع نهاية الشهر (2,3) التدبير
CAT1 ( ايجابي القشع) سلبي نهاية الشهر الثاني البدء بالمرحلة المستمرة
ايحابي القشع نهاية الشهر الثاني
  1. تمديد المرحلة المكثفة شهرا اخر
  2. اعادة فحص القشع نهاية الشهر الثالث
  3. البدء بالمرحلة المستمرة اذا كان فحص القشع سلبي
  4. البدء بالمرحلة المستمرة اذا كان القشع ايجابي واحالة المريض الى المخبر الملرجعي لاجراء زرع وتحسس
CAT2 سلبي نهاية الشهر الثالث البدء بالمرحلة المستمرة
ايحابي القشع نهاية الشهر الثالث
  1. تمديد المرحلة المكثفة شهرا اخر
  2. اعادة فحص القشع نهاية الشهر الرابع
  3. البدء بالمرحلة المستمرة اذا كان فحص القشع سلبي
  4. البدء بالمرحلة المستمرة اذا كان القشع ايجابي واحالة المريض الى المخبر الملرجعي لاجراء زرع وتحسس
CAT1 ( سلبي القشع ) سلبي القشع في نهاية الشهر الثاني البدء بالمرحلة المستمرة
ايجابي القشع في نهاية الشهر الثاني يسجل اعادة علاج ( فشل ) CAT2

البرنامج العلاجي نتيجة القشع نهاية الشهر الخامس التدبير
CAT1 ايجابي نهاية الشهر الخامس تسجيل المريض فشل CAT2 تحويل المريض الى المخبر المرجعي لاجراء زرع وتحسس
CAT2 ايجابي نهاية الشهر الخامس متابعة العلاج حتى الشهر الثامن واحالة المريض الى المخبر المرجعي لاجراء زرع وتحسس

مراقبة وتدبير الآثار الجانبية للأدوية السلية

يكمل معظم مرضى السل علاجهم دون أن تحدث الأدوية أي آثار جانبية هامة إلا أن القليل من المرضى يصاب بآثار جانبية مما تبرز معه أهمية المراقبة السريرية أثناء المعالجة لجميع مرضى السل بحثاً عن هذه الآثار وليس من الضروري إجراء المراقبة المخبرية الروتينية ويمكن أن يقوم العاملون الصحيون بمراقبة الآثار الجانبية للأدوية بإحدى طريقتين:

  1. إرشاد المرضى إلى كيفية التعرف على أعراض الآثار الضارة الشائعة والتبليغ عنها في حال إصابتهم بها
  2. الاستفسار بوجه خاص عن الأعراض عند حضور المرضى لاستلام الأدوية ويحبذ هذه الطريقة

الوقاية من الآثار الجانبية للأدوية السلية

يمكن أن يمنع العاملون الصحيون حدوث بعض الآثار الجانبية المحدثة بالدواء مثل الاعتلال العصبي المحيطي المحدث بالازونيازيد الذي يأخذ عادة شكل الإحساس بحرقة في القدمين والذي يغلب حدوثه في الحوامل والمصابين بفيروس العوز المناعي البشري أو متعاطي المسكرات والمصابين بسوء التغذية والسكري ومرضى الكبد المزمن وينبغي أن يتلقى هؤلاء المرضى علاجاً وقائياً ب /100 مع / من البيرودوكسين يومياً بالإضافة إلى أدوية السل الأخرى.

تدبير الآثار الجانبية للأدوية المضادة للسل

يورد الجدول التالي أسلوباً مرتكزاً على الأعراض لمعالجة هذه التأثيرات وتصنف التأثيرات مصنفة إلى تأثيرات صغيرة وتأثيرات كبيرة وبصفة عامة ينبغي أن يستمر المريض الذي تحدث فيه التأثيرات الصغيرة بالمعالجة المضادة للسل وبنفس الجرعة عادة ولكن بجرعة مخفضة أحياناً وذلك إلى جانب معالجة الأعراض أما إذا أصيب المريض بتأثير جانبي كبير فإنه ينبغي وقف المعالجة بالدواء المسبب ويتوقف الاستمرار في المعالجة على طبيعة التفاعل الضار وذلك على النحو الموضح في الجدول.

جدول يبين الأسلوب المرتكز على الأعراض لمعالجة التأثيرات الضارة للأدوية المضادة للسل

الآثار الجانبية الدواء المحتمل أن يكون السبب المعالجة
الصغيرة:
القهم – الغثيان – الم البطن الم المفاصل
الإحساس بحرقة في القدمين
البول البرتقالي أو الأحمر		 الريفامبيسين
البيرازيناميد
الازونيازيد
الريفامبيسين		 مواصلة المعالجة بالأدوية المضادة للسل ومراجعة جرعات الدواء.
تناول الدواء المضاد للإقياء قبل النوم. الاسبيرين
بيرودوكسين 100مع يوميا
طمأنة المريض
الكبيرة:
الحكة الجلدية – الطفح الجلدي.
الصمم (اكتشاف عدم وجود سدادة عند تنظير الأذن).
الدوخة (الدوار والرأرأة).
اليرقان مع استبعاد الأسباب الأخرى.
القيء والتخليط (الاشتباه بفشل كلوي حاد محدث بالدواء).
ضعف القدرة البصرية مع استبعاد أشياء أخرى.
الصدمة ـ الفرفرية ـ الفشل الكلوي الحاد. 		الستربتومايسين
(الثيوأسيتازون)
الستربتومايسين
معظم الأدوية ولاسيما (بيرازيناميد ـ ازونيازيد ريفامبيسين).
معظم الأدوية المضادة للسل.
الايتامبيتول
الريفامبيسين		 وقف الدواء المسبب.
وقف استعمال الأدوية المضادة للسل وانظر الجدول أدناه.
وقف الاستعمال والاستعاضة عنه بالايتامبيتول.
وقف الاستعمال والاستعاضة عنه بالايتامبيتول.
وقف استعمال الأدوية المضادة للسل وانظر الجدول أدناه.
وقف استعمال الأدوية المضادة للسل وإجراء اختبارات عاجلة لوظيفة الكبد وزمن البروترومبين.
وقف استعمال الايتامبيتول.
وقف استعمال الريفامبيسين.

معالجة التفاعل الجلدي

إذا أصيب المريض بحكة مع عدم وجود سبب واضح (مثل الجرب) يكون أسلوب المعالجة الموصى به هو محاولة معالجة الأعراض بمضادات الهيستامين مع مواصلة المعالجة المضادة للسل، وملاحظة المريض بدقة.

أما إذا حدث طفح جلدي فيجب وقف استعمال جميع الأدوية السلية، ويستأنف استعمال هذه الأدوية عند زوال الأثر الجانبي.

ويوضح الجدول التالي الأسلوب المعياري لاستئناف المعالجة عقب ظهور تفاعل دوائي.

جدول يوضح الأسلوب المعياري لاستئناف المعالجة السلية عقب ظهور تفاعل دوائي

الأدوية بترتيب استعمالها احتمال التسبب في حدوث تفاعل الجرعة الاستثنائية
يوم يومان ثلالث أيام
الازونيازيد من أضعف ما يكون 50 مغ 300 مغ 300 مغ
الريفامبيسين   75 مغ 300 مغ جرعة كاملة
البيرازيناميد إلى 250 مغ 1000 مغ جرعة كاملة
الايتامبيتول   100 مغ 500 مغ جرعة كاملة
الستربتومايسين أقوى ما يكون 125 مغ 500 مغ جرعة كاملة

إذا كان التفاعل الجلدي البدني شديداً ينبغي إعطاء المريض جرعات استثارية أولية اصغر (حوالي عشر الجرعات الموضحة بالنسبة ليوم واحد).

والفكرة من الاستثارية هي استعراف الدواء المسبب للتفاعل، وتبدأ الاستثارة بالدواء المضاد للسل الذي تكون احتمالات تسببه للتفاعل أقل أي الازونيازيد والبدء بجرعات صغيرة لأنه إذا حدث التفاعل نتيجة الجرعة الصغيرة فإنه لن يكون سيئاً بالدرجة التي تسببها الجرعات الكاملة، وتزداد بالتدريج على مدى ثلاثة أيام.

ويكرر هذا الإجراء مع إضافة كل دواء واحد كل مرة ويدل حدوث تفاعل بعد إضافة دواء نفسه على أن هذا الدواء هوسبب التفاعل ولا توجد بينات على ان هذه العملية الاستثارية تؤدي إلى حدوث مقاومة دوائية

فإذا كان الدواء المسبب للتفاعل هو البيرازيناميد أو الايتامبيتول أو الستربتومايسينن تستأنف المعالجة المضادة للسل من دون الدواء المسبب ويستعاض إن أمكن عن الدواء المسبب بدواء آخر وقد يكون من الضروري تمديد فترة نظام المعالجة وفي هذه الحالة تعتبر بداية النظام العلاجي المستأنف بداية جديدة للمعالجة

معالجة التهاب الكبد المحدث بالدواء

يمكن أن تؤدي الأدوية المضادة للسل إلى اذية كبدية والازونيازيد والبيرازيناميد والريفامبيسين هي أكثر أسباب هذا التلف عادة أما الايتامبيتول فنادراً ما يسبب هذه الاذية وعند إصابة المريض بالتهاب الكبد أثناء المعالجة المضادة للسل من المهم استبعاد الأسباب المسببة الأخرى قبل تقرير ان الالتهاب محدث بالدواء السلي.

فإذا شخصت الحالة على أنها التهاب كبد محدث بالدواء وجب وقف استعمال الأدوية المضادة للسل وبعد زوال التهاب الكبد يمكن استئناف نفس النظام العلاجي وفق ما ورد في انقطاع المريض عن العلاج.

وإذا كان التهاب الكبد المحدث بالدواء شديداً فمن المستحب تجنب استعمال البيرازيناميد والريفامبيسين أيضاً ويقترح لمثل هؤلاء المرضى نظام علاجي يتألف من مرحلة أولية مدتها شهرين تتضمن الستربتومايسين والازونيازيد والايتامبيتول تعقبها مرحلة مستمرة مدتها عشرة أشهر تضم الازونيازيد والايتامبيتول أي (2SHE/10 EH).

قد يموت المريض الشديد الإصابة بالسل المصاب بالتهاب الكبد المحدث بالدواء إذا لم يعالج بالأدوية المضادة للسل وفي هذه الحالة تتعين معالجته بدواء أقل الأدوية سميةً للكبد أولهما الستربتومايسين والايتامبيتول وبعد زوال التهاب الكبد يتعين استئناف المعالجة المضادة للسل.

معدلات حدوث السل في سوريا

حالات السل المبلغ عنها في سوريا

تم الابلاغ عن 4309 حالة سل عام 2007 موزعة كالتالي :

  • 1155 حالة سل رئوية ايجابية القشع جديدة
  • 148 حالة سل رئوية ايجابية القشع اعادة علاج
  • 731 حالة سل رئوية سلبي القشع
  • 2275 حالة سل خارج الرئة

الإبلاغ ومعدل الإبلاغ

معدل الابلاغ في سوريا عام 2007 لحالات السل و حالات السل ايجابية القشع على التوالي21 و 6 لكل 100000 من السكان

بلغ معدل كشف حالات السل وحالات السل ايجابية القشع عام 2007 على التوالي 65% , 61%

بلغ معدل نجاح المعالجة لعام 2006 في سوريا 86,2 % ,معدل الوفاة 2,7% ,معدل الفشل 1,6% ,معدل التسرب 7,3% ومعدل التحويل 2,1 %

فقد حققت سوريا هدف 85% لنجاح المعالجة ولكن مازال معدل الكشف دون الهدف المطلوب 70%

نتائج كشف حالات السل عام 2008 في سوريا

المحافظة االسل الرئوي ايجابي القشع جديد السل الرئوي ايجابي القشع اعادة علاج بعد ضياع السل الرئوي ايجابي القشع فشل السل الرئوي ايجابي القشع ناكس السل الرئوي ايجابي القشع حالات اخرى السل الرئوي سلبي القشع جديد السل الرئوي سلبي القشع اعادة علاج لسل خارج الرئة جديد السل خارج الرئة اعادة علاج الإجمالي
دمشق 83 2 1 2 5 33 6 312 18 452
ريف دمشق 101 1 1 5 0 60 4 326 31 529
درعا 22 0 0 2 0 10 0 34 0 68
السويداء 10 0 0 0 0 4 0 14 0 28
حلب 395 8 5 6 27 341 13 457 10 1262
حمص 114 2 1 4 4 24 2 130 15 296
حماه 77 0 0 3 2 13 0 62 2 159
ادلب 58 0 0 6 1 27 1 101 4 198
طرطوس 35 0 0 3 0 10 0 31 2 81
اللاذقية 44 1 0 7 1 16 1 63 6 139
الحسكة 67 3 1 4 1 34 0 158 9 277
الرقة 51 0 4 3 0 45 2 97 2 204
دير الزور 54 2 0 8 4 47 3 87 4 209
القنيطرة 5 0 0 0 0 3 0 16 2 26
المجموع 1116 19 13 53 45 667 32 1888 105 3938

مقارنة نتائج كشف حالات السل للاعوام ( 1997 - 2008 ) في سوريا

المحافظة 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
دمشق 988 883 559 440 508 455 484 458 465 487 513
ريف دمشق 156 210 427 559 478 6491 495 494 473 541 567
درعا 130 89 146 145 119 99 115 91 84 96 100
السويداء 58 36 41 30 16 28 34 38 23 27 21
حلب 1008 1332 1334 1307 1376 1374 3481 1388 1330 1349 1255
حمص 501 467 461 350 385 428 404 364 306 300 304
حماه 263 273 278 253 245 246 268 236 216 215 221
ادلب 203 234 292 237 212 228 284 250 216 219 221
طرطوس 113 96 87 111 102 90 88 97 111 100 81
اللاذقية 220 202 227 232 324 261 225 205 174 190 158
الحسكة 528 651 579 510 482 425 376 368 360 303 348
الرقة 361 447 496 492 443 422 390 356 303 261 251
دير الزور 438 397 494 521 455 367 314 303 290 263 236
القنيطرة 5 0 0 0 0 0 8 60 42 50 33
المجموع 4972 5317 5421 5187 5145 4914 4966 4708 4393 4144 4309

مقارنة نتائج كشف حالات السل ( ايجابي القشع - سلبي القشع- خارج الرئة ) للاعوام ( 1997 - 2008) في سوريا

العام االتدرن الرئوي ايجابي القشع جديد التدرن الرئوي ايجابي القشع ناكس التدرن الرئوي ايجابي القشع فشل التدرن الرئوي ايجابي القشع علاج بعد تسرب التدرن الرئوي ايجابي القشع حالات اخرى التدرن الرئوي ايجابي القشع تحويل التدرن الرئوي سلبي القشع التدرن خارج الرئة الإجمالي
1997 1402 57 18 3 0 0 1617 1875 4972
1998 1593 64 0 0 25 0 1618 2017 5317
1999 1556 46 32 20 21 6 1594 2146 5421
2000 1563 106 87 34 31 6 1371 1989 5187
2001 1507 82 84 28 36 0 1316 2092 5145
2002 1447 82 61 24 63 0 1234 2003 4914
2003 1545 76 56 35 55 0 1026 2173 4966
2004 1561 83 50 27 43 0 819 2125 4708
2005 1350 61 28 21 34 0 796 2103 4393
2006 1352 36 21 66 37 0 594 2038 4144
2007 1155 57 31 25 35 0 731 2275 4309
2008 1116 53 13 19 45 0 699 1993 3938

المعايير الدولية للرعاية السلية
International Standards for Tuberculosis Care - ISTC

المقدمة

الهدف من المعايير الدولية للرعاية السلّية (ISTC) هو وصف مستوى رعاية مقبول بشكل واسع بحيث يجب على كل الممارسين العامين والخاصين أن يسعوا لتحقيقه في تدبير المرضى المصابين أو المشتبه بإصابتهم بالسل. القصد من المعايير تسهيل العمل الفعّال لكل مقدمي الرعاية لتقديم رعاية عالية النوعية للمرضى من كل الأعمار، بمن فيهم سلبيي فحص القشع وإيجابيي فحص القشع والسل خارج الرئوي.

المبادئ الأساسية للرعاية للأشخاص المصابين أو المشتبه إصابتهم بالسل هي نفسها إلى حد بعيد: يجب وضع التشخيص فوريا وبدقة، ويجب إستعمال أنظمة علاجية معيارية مثبتة الفعّالية ويجب رصد الإستجابة للمعالجة، ويجب تنفيذ الواجبات الأساسية للصحة العامة. التشخيص الفوري والدقيق والعالج الفعّال ليسوا أساسيين لرعاية المريض الجيدة فقط بل عناصر أساسية لضبط السل، لذا يجب على كل مقدمي الخدمة المعنيين بعلاج المرضى المصابين بالسل معرفة أنهم لا يقومون بتقديم الرعاية لشخص وإنما يتولون القيام بوظيفة رعاية صحية مهمة تستلزم مسئولية عالية المستوى للمجتمع

معايير التشخيص

  1. المعيار الأول: يجب تقييم كل الأشخاص الذين لديهم سعال غير معلل يدوم لمدة 2-3أسابيع أو أكثر.
  2. المعيار الثاني: يجب الحصول من كل المرضى المشكوك بإصابتهم بالسل الرئوي(بالغين وأطفال قادرين على إنتاج قشع) على عينتي قشع على الأقل ويفضل ثلاثة للفحص المجهري.يجب الحصول على عينة صباحية باكرة واحدة على الاقل عند الإمكان.
  3. المعيار الثالث: يجب الحصول من كل المرضى (بالغين وأطفال) المشكوك بإصابتهم بسل خارج رئوي على عينات مناسبة من الأماكن المشتبهه بالإصابة للفحص المجهري وفي حال توفر التسهيلات والموارد تؤخذ العينات للزرع الجرثومي والفحص النسجي.
  4. المعيار الرابع: يجب إرسال عينات قشع كل الأشخاص ذوي الموجودات الشعاعية الموحية بالسل للفحص الجرثومي المجهري.
  5. المعيار الخامس: المعايير التي يجب أن يستند عليها تشخيص سلبية عينة القشع هي كالتالي: 3 عينات قشع سلبية على الاقل (تتضمن عينية صباحية باكرة واحدة على الأقل)، وموجودات شعاعية متماشية مع السل، وعوز الإستجاية لتجربة العوامل المضادة الجرثومية واسعة الطيف، يجب الحصول على زروع القشع لكل المرضى إذا توفرت تسهيلات الزرع
  6. المعيار السادس: يجب أن يبنى التشخيص للسل داخل الصدري (مثلا رئوي أو جنبي أو منصفي أو عقد لمفية نقيرية) عند الاطفال العرضيين ذوي عينات القشع السلبية على الموجودات الشاذّة لصورة الصدر الشعاعية المتماشية مع السل وإما مع قصة تعرض لحالة معدية أو ثبوت العدوى بالسل (إيجابية إختبار السلين) يجب الحصول على عينات قشع (تقشع أو غسول معدية أو قشع محرض) للزرع عند مثل هؤلاء المرضى في حال توفر تسهيلات الزرع.

معايير المعالجة

  1. المعيار السابع: يتولى كل ممارس يعالج مريض مصاب بالسل القيام بواجب صحة عامة هام لأداء هذا الواجب. يجب على الممارس لا أن يصف نظام مناسب فقط، لكن، أيضا، أن يكون قادرا على تخمين التزام المريض للنظام العلاجي وتدوين الالتزام الزهيد حين حدوثه. من جراء ذلك يتمكن المقدم من ضمان الالتزام للنظام لحين إستكمال العلاج.
  2. المعيار الثامن: يجب تلقي كل المرضى الغير معالجين مسبقا نظام علاجي خط أول مقبول دوليا بإستخدام أدوية معروفة القدرة الحيوية.

    المرحلة البدئية يجب أن تتالف من شهرين من الإيزونيازيد والريفامبيسين والبيرازيناميد والإيتامبوتول. المرحلة المستمرة المفضلة تتألف من إعطاء إيزونيازيد وريفامبيسين لمدة 4 شهور.

    جرعات الأدوية المضادة للسل المستعملة يجب أن تطابق التوصيات الدولية.

    يوصى بشدة المشاركة بجرعة ثابتة لدوائين (إيزونيازيد وريفامبيسين) وثلاثة (إيزونيازيد وريفامبيسين وبيرازيناميد) واربعة (إيزونيازيد وريفامبيسين وبيرازيناميد وإيتامبوتول).

  3. المعيار التاسع: لضمان الالتزام، يجب تطوير طريقة لإعطاء أدوية المعالجة محورها المريض لكل المرضى، مبنية على إحتياجات المريض والإحترام المتبادل بين المريض ومقدم الخدمة، يجب أن يكون الإشراف والدعم حساس للجنس ونوعي للعمر، متضمنا تثقيف وتقديم الإستشارة للمريض.
  4. المعيار العاشر: يجب مراقبة الإستجابة للعلاج لكل المرضى، أفضل تحكيم لدى المصابين بالسل الرئوي بمتابعة الفحص المجهري (عينتين) على الأقل عند اتمام المرحلة الاولى من العلاج (شهرين) وعند إتمام 5 شهور وعند نهاية العلاج. المرضى ذوي عينة قشع إيجابية خلال الشهر الخامس للعلاج يجب أن يعتبروا كفاشلي علاج مع التمويل المناسب للعلاج. أفضل تقييم لعلاج المرضى ذوي السل خارج الرئوي والأطفال يكون سريريا. الفحوص الشعاعية للمتابعة غير ضرورية عادة وقد تكون مضللة.
  5. المعيار الحادي عشر: يجب الاحتفاظ بسجلات مدوّنة لكل المرضى عن كل الادوية المعطاة والإستجابة الجرثومية والتأثيرات الجانبية.
  6. المعيار الثاني عشر: يجب إجراء إستشارة وفحوص لفيروس العوز المناعي الإنساني لكل المرضى المصابين بالسل في كل المناطق ذوات معدل إنتشار عالي لخمج فيروس العوز المناعي الإنساني HIV، كجزء من التدبير الروتيني لهم. في المناطق ذوات معدل إنتشار الخمج بفيروس العوز المناعي الإنساني المنخفض، يوصى بإجراء الفحوص والإستشارة لفيروس العوز المناعي الإنساني لمرض السل مع أعراض أو مع علامات حالات فيروس العوز المناعي الإنساني المرافقة، وعند مرضى السل ذوي تاريخ (مرضي) يفترض تعرض عالي الخطورة لفيروس العوز المناعي الإنساني.
  7. المعيار الثالث عشر: يجب تقييم كل المرضى المخموجين بالسل وفيروس العوز المناعي الإنساني لتحديد إستطباب العلاج المضاد الفيروسي إثناء دورة العلاج للسل.
  8. المعيار الرابع عشر: يجب الحصول على تقييم لإحتمال المقاومة الدوائية لكل المرضى مبني على التاريخ المرضي للمعالجة السابقة والتعرض لحالة تعتبر مصدر محتمل لديها عضويات مقاومة للإدوية ومعدل حدوث المقاومة الدوائية في المجتمع. يجب تقييم المرضى الفاشلي المعالجة والحالات المزمنة لإحتمال المقاومة الدوائية دائما.

    يجب إجراء الزرع وإختبار التحسس الدوائي للإيزونيازيد والريفامبيسين والإيتامبوتول الفوري للمرضى الذين اعتبروا----

  9. المعيار الخامش عشر: المرضى المصابين بالسل المسبب بعضويات مقاومة للأدوية (خاصة المقاوم للأدوية المتعددة) يجب معالجتهم مع أنظمة متخصصة تحوي الخط الثاني لأدوية مضادة للسل، يجب إستعمال أربعة أدوية على الأقل معروف أو مفترض حساسية العضويات لها، ويجب إعطاء المعالجة لمدة 18شهرا على الأقل.

المعايير لواجبات الصحة العامة

  1. يجبة على كل مقدمي الرعاية للمرضى المصابين بالسل التأكد من تقييم وتدبير الأشخاص (خاصة الأطفال بعمر أصغر من 5سنوات والاشخاص المخموجين بفيروس العوز المناعي الإنساني) الذين بتماس مباشر مع المرضى ذوي السل المعدي حسب خط التوصيات الدولية.

    يجب تقييم الاطفال بعمر أقل من 5سنوات والأشخاص المخموجين بفيروس العوز المناعي الإنساني الذين كانوا على تماس مع حالة معدية لكل من الخمج الكامن بعصيات السل وللسل الفعّال.

  2. يجب على كل مقدمي الخدمة إبلاغ سلطات الصحة العامة المحلية عن الحالات الجديدة وحالات إعادة العلاج ونتائج علاجهم بما يتوافق مع السياسات والمتطلبات القانونية الملائمة.

وثيقة حقوق وواجبات مريض الدرن

المقدمة

توضح هذه الوثيقة الحقوق والواجبات المتعلقة برعاية مرضى الدرن التي تقود إلى تمكين المرضى ومخالطيهم من خلال منحهم الحق في المعرفة حول مرضهم وتجعل العلاقة بين مقدمي الخدمات والمرضى أكثر فاعلية وفائدة.

تحدد هذه الوثيقة كيفية تعاون جميع الشركاء المعنيين بمكافحة الدرن (المرضى – المجتمع - مقدمي الخدمات الصحية في كل من القطاعين العام والخاص) في اطار علاقة منفتحة وايجابية للنهوض بمعايير رعاية مرضى الدرن ويمنح الفرصة لجميع الشركاء للعمل والتعلم من بعضهم البعض، وتعزيز تفاعل أكثر نضوجا وشراكة أكثر ايجابية.

هذه الوثيقة تجسد مبدأ المشاركة القصوى لمرضى الدرن و تشجيعهم على المشاركة الفعالة مع مقدمى الخدمة الصحية والذي يعتبر حجر الأساس في الجهود الرامية إلى القضاء على الدرن.

حقوق المرضى

  1. الرعاية:
    • ‌الحق فى الحصول على رعاية مجانية وبفرص متساوية من مرحلة التشخيص إلى الانتهاء من العلاج ؛ بغض النظر عن الثروة أو الجنس أو الدين أو اللغة أو الوضع الثقافى والصحي.
    • الحق فى الحصول على المشورة الطبية و العلاج الذى ينماشى مع المعايير الدولية الجديدة للرعاية ضد الدرن التى تركز على احتياجات المريض (شاملة مرضى الدرن المقاوم للأدوية و مرضى الدرن المصابين بالايدز والمرضى داخل السجون) و كذلك توفير العلاج الوقائى للأطفال و الاخرين الأكثر عرضة للإصابة.
    • ‌الحق فى الاستفادة من التثقيف الصحى و حملات الوقاية كجزء من برامج الرعاية الصحية الشاملة.
  2. الكرامة:
    • الحق فى أن يعامل بصورة محترمة وكريمة و يشمل ذلك تقديم الخدمات بدون الشعور بالوصمة أو التحامل من مقدمى الخدمة الصحية.
    • الحق في الحصول على الرعاية ذات الجودة العالية، في بيئة تحفظ وتحافظ على كرامة الإنسان وبدعم نفسى من الأصدقاء وأفراد العائلة والمجتمع.
  3. المعلومات:
    • ‌الحق فى الحصول على المعلومات المتعلقة بتوافر الخدمات الصحية للدرن و كذلك بالمسئوليات و الإرتباطات و عن أي كلفة مطلوبة سواء كانت مباشرة أم غير مباشرة
    • ‌الحق في الحصول على تقرير طبي عن حالته عند طلبه بطريقة مختصرة وواضحة تبين التشخيص والتطور المتوقع للحالات بما ذلك المخاطر المحتملة والبدائل المناسبة.
    • الحق في معرفة اسم أي دواء موصوف والجرعة الموصى بها، وفاعلية الدواء والآثار الجانبية المحتملة، وتأثير هذا الدواء على فاعلية العلاجات الأخرى أو على الأمراض الأخرى.
    • الحق في الوصول إلى المعلومات المتعلقة بحالة المريض والعلاجات الموصوفة والحصول على نسخة من سجلات المريض من قبل المريض نفسه أو من قبل شخص يخوله المريض بالحصول على هذه السجلات.
  4. الاختيار:
    • الحق في استشارة طبيب آخر مع الحق في الوصول إلى السجلات القديمة.
    • الحق في قبول أو رفض العلاج الجراحي فى حالة توفر العلاج الكيماوى والحق فى معرفة التبعات الطبية و القانونية.
    • الحق في اختيار المشاركة أو عدم المشاركة في الأبحاث والدراسات دون التعرض لأي حرمان من الرعاية.
  5. الحفاظ على الخصوصية والسرية:
    • الحق في المحافظة على خصوصية الأفراد وكرامتهم ومعتقداتهم الدينية، وثقافتهم.
    • الحق في المحافظة على سرية الحالة الصحية، واعتماد حصول أي جهة على معلومات حول الحالة الصحية على موافقة المريض على ذلك.
  6. العدل:
    • الحق فى الشكوى من خلال القنوات المخصصة لهذا الغرض من قبل السلطات و التعامل مع الشكوى فى سرعة و إنصاف.
    • الحق فى اللجوء إلى سلطة أعلى إذا لم يتم احترام ما سبق و كذلك الحق فى الحصول على النتيجة فى صورة كتابية.
  7. الأمن:
    • الحق في تأمين وظيفته بعد ثبوت الإصابة بالدرن أو إعادة تأهيله لوظيفة مناسبة بعد إكمال العلاج.
    • تأمين الدعم المادى للمرضى المحتاجين أثناء وجودهم فى المستشفى أو خارجها بمساعدة المجتمع المدنى للمساعدة على الإنتظام فى العلاج.
    • الحق في الأمن الغذائي والتزويد بالغذاء إذا كان هناك حاجة لذلك بما يتناسب مع العلاج اللازم.

واجبات المرضى

  1. تقديم المعلومات:
    • تقديم أكبر قدر من المعلومات المتعلقة بالوضع الصحي الحالي والماضى، وعن وجود حساسية ضد أي علاج وأي تفاصيل أخرى ذات علاقة لمقدمى الرعاية الصحية.
    • تقديم المعلومات المتعلقة بالأشخاص المخالطين له من العائلة والأصدقاء أو أي أشخاص آخرين قد يكونوا عرضة للعدوى بالمرض.
  2. الالتزام بالعلاج:
    • الالتزام بالنظام العلاجي الموصوف والتعليمات اللازمة للمحافظة على صحة المريض وصحة الآخرين.
    • إخطار مقدمي الخدمة الصحية بأية صعوبات تحول دون الالتزام بالعلاج أو بأى نقطة غير مفهومة فى العلاج.
  3. المساهمة في صحة المجتمع:
    • المساهمة في المحافظة على صحة المجتمع من خلال نشجيع الاخرين على البحث عن المشورة الطبية عند ظهور أعراض المرض.
    • الاهتمام بحقوق المرضى الاخرين و مقدمى الخدمة الصحية
  4. التضامن:
    • إظهار التضامن مع المرضى الآخرين للوصول معا للشفاء.
    • تبادل المعلومات والخبرات التي تم اكتسابها خلال فترة العلاج مع أفراد المجتمع بهدف الحد من انتشار العدوى.
    • المشاركة في الجهود الرامية إلى خلق مجتمع خال من الدرن.

هدف البرنامج:
1. خفض معدلات الوفيات وانتقال المرض
2. الوصول إلى معدل انتشار للخمج الدرني بمعدل 1% على المدى البعيد

أنشطة البرنامج:
1. إدارية: التخطيط-الإشراف- التنفيذ-التقييم
2. فنيـة: كشف الحالات-العلاج و متابعة الحالات-اللقاح و الوقاية الكيميائية- تقصي المخالطين
3. داعمة: التكامل مع الخدمات الصحية العامة-التدريب-التثقيف الصحي-التموين و الإمداد

مرض السل:
لمحة عن السل تعريف السل العامل الممرض
مصادر العدوى طرق الانتقال طرق الدخول
تطور التدرن تعريفات أشكال التدرن
تشخيص التدرن تشخيص التدرن عند الأطفال

 

علاج مرضى السل:
1. الأدوية السلية الخط الأول والثاني
الأدوية الدرنبة ومقاديرها الأدوية المركبة أدوية الدرن المفردة
2. البرامج العلاجية
مراحل العلاج الدرني البرامج العلاجية المستعملة في البرنامج الوطني لمكافحة التدرن البرنامج العلاجي

البرامج العلاجية في الأوضاع الخاصة:
الحوامل الأمهات المرضعات
النساء اللواتي يتناولن مانع حمل فموي المرضى المصابين باضطرابات كبدية
المرضى المصابين بمرض كبد مزمن حاد المرضى المصابين بالتهاب كبد فيروسي حاد
مرضى القصور الكلوي مرضى الايدز

متابعة المعالجة:
متابعة المرضى قيد العلاج مراقبة وتدبير الآثار الجانبية للأدوية السلية
الوقاية من الآثار الجانبية للأدوية السلية تدبير الآثار الجانبية للأدوية المضادة للسل
معالجة التفاعل الجلدي معالجة التهاب الكبد المحدث بالدواء

معدلات حدوث السل في سوريا:
تم تقدير معدل الحدوث لعام 2007 في سورية 31 حالة سل بجميع أنواعه لكل 100.000 من السكان و 9 حالة سل ايجابية القشع حديثة سنويا ً لكل 100000 من السكان
حالات السل المبلغ عنها في سوريا الابلاغ ومعدل الابلاغ
نتائج كشف حالات السل عام 2008 في سوريا مقارنة نتائج كشف حالات السل للاعوام ( 1997 - 2008) في سوريا
مقارنة نتائج كشف حالات السل ( ايجابي القشع - سلبي القشع - خارج الرئة ) للاعوام ( 1997 - 2008) في سوريا

المعايير الدولية للرعاية السلية:
المقدمة معايير التشخيص
معايير المعالجة المعايير لواجبات الصحة العامة

وثيقة حقوق وواجبات مريض الدرن:
المقدمة حقوق المرضى
واجبات المرضى
لمحة عن السل

ما زال التدرن مرضاً يهدد الصحة العامة في العالم إذ يسبب 2 مليون وفاة فضلاً عن 8.8 مليون حالة جديدة سنوياً، ومع تفاقم خطر الايدز وما يسببه من تدهور في المناعة الخلوية يتوقع أن تزداد الأخماج التي تعتمد مقاومتها على منظومة الخلايا التائية وعلى رأسها التدرن.

ورغم توفر العلاج المناسب والشافي فان الأوساط الطبية العالمية ما زالت عاجزة عن السيطرة على هذا المرض ويكمن السبب الأساسي في إساءة استعمال الأدوية المتاحة وعدم متابعة الحالات المكتشفة حتى الشفاء التام،لأسباب مختلفة إدارية وفنية.

لقد تم تحديث برنامج مكافحة التدرن في سوريا اعتماداً على الكفاءات الوطنية وبالاستعانة بالخبرات العالمية التي تقدمها المنظمات الدولية العاملة في مجال الصحة.

إننا نأمل أن تكون السياسة الوطنية الموضحة في هذا الدليل والمعتمدة من قبل وزارة الصحة والمتلائمة مع التوجهات العالمية للقضاء على هذا المرض باستخدام العلاج اليومي تحت الإشراف المباشر وإعطاء الأولوية للحالات المشخصة بفحص القشع المباشر (إيجابية القشع) موضع دأب ومتابعة من العاملين في هذا المجال في الوسط الطبي لا سيما في وزارة الصحة بهدف تنسيق الجهود وتوحيدها للوصول إلى الهدف العالمي المتمثل في:

  • تحقيق معدل شفاء للحالات قيد العلاج بحدود 85%
  • تحقيق معدل كشف للحالات المتوقعة بحدود 70%

آملين للوطن استمرار التقدم والنجاح برعاية رئيس البلاد المفدى بشار الأسد
تعريف السل

هو مرض جرثومي سار تسببه جرثومة تدعى المتفطرة الدرنية. يمكن للسل ان يصيب كل الاعضاء في الجسم ولكن الرئة هي اكثر الاعضاء اصابة بالسل .

العامل الممرض

• هو المتفطرة الدرنية أو عصية كوخ أو العصية المقاومة لازالة اللون للحمض والكحول. وتنتمي الى عائلة العصيات الفطرية :

  1. العصيات السلية الانسانية.
  2. العصيات السلية البقرية.
  3. العصيات الفطرية الغير النموذجية.

• تبدو في المجهر الضوئي (بطريقة تسيل نلسون) من المحضرات المأخوذة من مواد ممرضة (قشع، بول.. إلخ) بشكل عصية منحنية قليلاً تتلون باللون الأحمر الوردي.

• كما يمكن زرعها فى مجموعة من المواد الغذائية اللازمة لنمو الجرثوم تحضر بنسب معينة، ملائمة لحياته، ويحضن فيها الجرثوم في شروط تشابه شروط نموه الأصلية. وتقسم المزارع التي تنمو عليها الجراثيم الفطرية إلى نوعين: صلبة أو سائلة.

• الصفات التلوينية: تتلون العصيات باللون الأحمر الوردي، وتقاوم إزالة اللون بالحمض والكحول بسبب قدرتها على حبس الصباغ .

• التحري المباشر عن عصية كوخ يتم بالتلوين باحدى الطريقتين :

  • تسيل نلسون
  • ملونات الاورامين
مصادر العدوى

أهم مصدر للعدوى هو الإنسان المريض النافث لعصيات كوخ, كما يمكن أن تحدث العدوى من مصدر حيواني هو البقرة المصابة النافثة للمتفطرة الدرنية البقرية عبر ضرعها المصاب بالإنتان من الحليب غير المغلي.

تصنيف المرضى حسب قدرتهم على إحداث العدوى:

  1. مريض مصاب بتدرن رئوي متكهف مع قشع إيجابي بالفحص المباشر
  2. مريض مصاب بتدرن رئوي مع قشع سلبي بالفحص المباشر،إيجابي الزرع
  3. مريض مصاب بتدرن رئوي مع قشع سلبي بالفحص المباشر والزرع
  4. إصابات خارج الرئة

العوامل التي تعزز حدوث العدوى (الخمج):

  1. التماس المباشر المديد مع مصدر العدوى
  2. المكان الرطب المغلق
  3. الأهداب التنفسية المعطلة أو الضعيفة
  4. ضعف مناعة الجسم
  5. طول المدة بين المرض وتشخيصه

العوامل التي تقلل حدوث العدوى (الخمج):

  1. التماس قصير الأمد
  2. المكان المهوى المشمس
  3. الأهداب التنفسية السليمة
  4. المريض الممنع عن طريق (لقاح أو مرض معالج)
  5. التشخيص المبكر والعلاج المنتظم
طرق الانتقال

يتم الانتقال (انتقال العصية من مصدر العدوى إلى الشخص السليم) عن طريق الجهاز التنفسي بواسطة الإرذاذ ( السعال ، العطاس ، كلام ، غناء ) عدا السل البقري الذي ينتقل بشرب الحليب في حالة عدم غلي الحليب أو عدم بسترته

طرق الدخول
  • الطريق التنفسي: التعرض المباشر المحمل بالعصيات التي ينفثها المريض المصاب
  • الطريق الهضمي: شرب أو أكل الطعام الملوث
  • الطريق الجلدي: يشترط أن يكون الجلد مسحجاً
  • طرق نادرة: اللوزات, اللثة
التاريخ الطبيعي للمرض (تطور السل)

المرحلة الأولى (الخمج الدرني الأولي): تحدث عند تعرض شخص سليم الى العصيات الممرضة , ويحتاج حدوث الخمج إلى تماس مديد مع مصدر العدوى المختلفة

المرحلة الثانية (المرض): تحدث عند تطور الخمج إلى مرض فعال، ويحدث المرض في 10% فقط من حالات الخمج الدرني، وتبقى العصيات هاجعة في الجسم في باقي الحالات، لانعرف بوجودها إلا عبر إيجابية اختبار السلين، ولدى حدوث ضعف مناعي لسبب ما (مرض أو أدوية مضعفة للمناعة)، يتحول الخمج إلى مرض، ويكون الخطر أعلى خلال . يكون الخطر أعلى في السنتين الأوليتين و يحدث فى حوالي 50% من الحالات

تعريفات
  • كشف الحالات: هو كشف أكبر عدد ممكن من الحالات بطريقة، سهلة التطبيق، ورخيصة الكلفة، تطبق على مجموعة محددة بطريقة منتظمة (قابلة للقياس)
  • المشتبه بالتدرن: هو الشخص الذي يراجع مؤسسة صحية مع أعراض أو علامات موجهة للاصابة بالسل خاصة السعال المستمر لمدة أكثر من أسبوعين
  • الحالة الدرنية: هو المريض الذي أثبتت إصابته بالسل سريريا ومخبرياً
  • الحالة الدرنية المثبتة: هو المريض إيجابي اللطاخة لعينيتن على الأقل أو عينة مع إيجابى اللطاخة بالزرع
  • مريض المراقبة: هو مريض يشكو من أعراض صدرية مستمرة مع قشع سلبي ومظاهر شعاعية لا نوعية. يعطى هذا المريض علاجاً لانوعياً بالمضادات الحيوية أو علاجه المراجعة بعد شهراًعرضياً ويطلب من
  • المريض الجديد: مريض لم يأخذ من قبل علاجاً للتدرن أو أخذ أدوية مضادة للتدرن لمدة تقل عن شهر
  • العلاج بعد التسرب: هو المريض الذي عاد للمعالجة بقشع إيجابي اللطاخة بعد انقطاع عن العلاج لمدة أكثر من شهرين متواصلين
  • المريض الناكس: مريض إيجابي القشع معالج سابقا وأعلن شفاؤه أو إتمام علاجه وشخص مخبريا (الفحص المباشر أو الزرع) إيجابي اللطاخة
  • التحويل: هو مريض محول من مركز صحي آخر أو محافظة أو دولة أخرى
  • علاج بعد الفشل: هو المريض إيجابي اللطاخة الذي أُعيد للمعالجة بعد فشل المعالجة السابقة للسل
  • المريض المزمن: هو المريض الإيجابي اللطاخة بعد إتمامه لنظام علاجي لإعادة المعالجة تحت الإشراف المباشر
  • حالات أخرى: هي كل الحالات التي لم تذكر سابقاً
أشكال التدرن (السل)

موقع مرض السل: إن تحديد موقع المرض مهم لأغراض التشخيص والإبلاغ

التدرن الرئوي: هو الشكل الأكثر شيوعاً، ويحدث في 80% من الحالات ويعتبر أكثر أشكال التدرن قدرة على إحداث العدوى. يعتبر فحص القشع أهم وسيلة لتشخيص هذا النوع من التدرن في حال وجود اصابة خارج الرئة لدى مريض لديه تدرن رئوي يصنف على أساس أن الحالة تدرن رئوي

يقسم التدرن الرئوي استناداً إلى نتائج فحص القشع إلى نوعين هما:

  1. التدرن الرئوي إيجابي اللطاخة

    هو تدرن في مريض أظهر فحص عينتين أوليتين منه على الأقل إيجابيتهما للعصيات المقاومة للحمض، وذلك بالفحص المجهري المباشر للطاخة. أو تدرن في مريض أظهر فحص واحد للقشع إيجابيته للعصيات المقاومة للحمض مع مظاهر غير طبيعية في الصورة الشعاعية تتوافق مع تدرن رئوي فعال بحسب رأي الطبيب. أو: تدرن في مريض أظهر فحص عينة قشع واحدة إيجابيته للعصيات المقاومة للحمض بالإضافة إلى مزرعة إيجابية لهذه العصيات

  2. التدرن الرئوي سلبي اللطاخة

    هو تدرن في مريض لديه أعراض موحية بالتدرن، وقد أظهرت ثلاثة فحوص قشع مباشر على الأقل سلبية العصيات المقاومة للحمض , مع مظاهر غير طبيعية في الصورة الشعاعية تتوافق مع تدرن رئوي فعال بحسب رأي الطبيب الذي يقرر بعد ذلك إخضاع المريض لمعالجة كاملة ضد التدرن. أو تشخيص مبني على الزرع الإيجابي رغم سلبية العصيات المقاومة للحمض في الفحوص المجهرية المباشرة للقشع او فحص الغسالة القصبية

التدرن خارج الرئة:

هو التدرن الذي يصيب أعضاء أخرى غير الرئة مثل: (تدرن الجنب، تدرن العقد اللمفية المحيطية، تدرن المسالك البولية التناسلية، تدرن الجلد، تدرن المفاصل والعظام، تدرن السحايا) يجب أن يبنى التشخيص في هذه الحالات على عينة زرع إيجابية من الموضع المصاب خارج الرئة أو على بينة نسيجية أو سريرية قوية تتوافق مع تدرن ناشط خارج الرئة يتلوه قرار من طبيب بالعلاج الدرني
تشخيص السل

الأعراض المرافقة للتدرن الرئوي:

  1. نقص وزن
  2. نقص شهية
  3. دعث، وهن
  4. تعرق مسائي خفيف
  5. ارتفاع طفيف فى درجة الحرارة

الأعراض الموحية بالتدرن الرئوي:

  1. سعال مع قشع يمتد لمدة 2 ـ 3 أسابيع فأكثر دون تحسن بالمعالجة اللا نوعية
  2. ألم صدري
  3. نفث دموي

الأعراض الموحية بالتدرن خارج الرئة: تختلف حسب العضو المصاب

الوسيلة النموذجية لتشخيص التدرن الرئوي هو فحص القشع

* يجري فحص القشع لكل شخص عمره أكثر من 10 سنوات مع أعراض توحي بالتدرن أكثر من أسبوعين حيث يطلب للمريض ثلاث عينات قشع بالترتيب التالي:

  1. العينة الأولى: عند المراجعة الأولى
  2. العينة الثانية: في اليوم التالي عينة صباحية عند النهوض من النوم
  3. العينة الثالثة:عينة تعطى في المركز لدى تسليم العينة الثانية

* ولا تسلم النتائج إلى المريض إلا بعد انتهاء فحص العينات الثلاثة للقشع

* في مراكز المدينة المجهزة بتصوير شعاعي يبدأ الكشف عن الحالات بين المرضى العرضيين بفحص القشع المباشر ولا يجرى للمريض صورة شعاعية إلا بعد ظهور نتيجة القشع الثالثة. وذلك لضمان إعطاء المريض العدد اللازم للتشخيص من عينات القشع.

* إذا كان فحص القشع سلبياً والصورة تثير شبهة كبيرة بالتدرن، ترسل عينة من القشع للزرع.

* أما حالات المرضى ذوي القشع السلبي مع استمرار الأعراض رغم المعالجة اللانوعية، والحالات المشتبهة مع صور شعاعية لا نوعية فتبقى تحت المراقبة الدورية من 3 ـ 6 أشهر بفحوص القشع وصورة الصدر مع الاحالة الى مستوى أعلى.

* لتشخيص التدرن خارج الرئة تعتمد ثبوتيات التشخيص المعتمدة من اللجنة الوطنية لمكافحة التدرن وهي:

  1. الحنجرة، البلعوم، الطرق التنفسية العلوية: غالباً ما تكون مضاعفات لمرض رئوي
  2. تدرن السحايا: فحص السائل الدماغي الشوكي (كيماوي حيوي، جرثومي)
  3. التهاب التأمورالدرني: صورة الصدر الشعاعية ـ الدراسة بالأمواج فوق الصوتية ـ بزل التأمور وفحص سائل البزل لتحري عصية كوخ مع الزرع ـ خزعة التأمور ـ وجود التدرن في أماكن أخرى من الجسم
  4. تدرن العقد اللمفية: خزعة نسجية
  5. تدرن العظام والمفاصل: أعراض سريرية، صورة شعاعية، خزعة إذا توفرت
  6. تدرن الكلية والمجاري البولية: أعراض سريرية، بيلة قيحية عقيمة، تحري عصية كوخ في عينة بول صباحية ثلاث مرات متتالية، تصوير ظليل لمجرى البول، زرع عصية كوخ في البول
  7. تدرن الجهاز التناسلي الذكري: الفحص السريري ـ وجود تدرن بولي مرافق مشخص ـ فحص البول والسائل المنوي مع الزرع
  8. تدرن الرحم والملحقات: خزعة نسجية
  9. تدرن الأمعاء والبريتوان: خزعة نسجية، فحص سائل الحبن
  10. تدرن الجلد: خزعة نسجية
  11. تدرن الكظر: صورة شعاعية ,ايكو

تشخيص التدرن (السل) عند الأطفال

يشكل التدرن عند الأطفال (بعمر 0 ـ 15 سنة) عموماً جزءاً صغيراً من الحالات المبلغ عنها ويعتبرتشخيصه مسألة صعبة لكن يجب أن نتذكر أنه في معظم الحالات عدا (التدرن الرئوي إيجابي القشع، وحالات التهاب السحايا الدرني، وداء الدخن، وتدرن العظام، والتدرن في الطفل مثبط المناعة) تكون الإصابة خفيفة قابلة للشفاء التلقائي لكن العلاج يبقى ضرورياً لمنع الاختلاطات الخطيرة للمرض ولمنع بقاء تدرن هاجع قد ينقلب إلى تدرن فعال في الكهولة

إن التدرن إيجابي القشع نادر عند الأطفال، ومعظم الأطفال عاجزون عن التقشع، وهذا لا يعني إهمال معالجتهم في ظل البرنامج وأهم النقاط التي يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار في هذه الحالات:

  • وجود قصة مخالطة لمريض بالغ مصاب بتدرن رئوي إيجابي القشع
  • مظاهر شعاعية غير طبيعية تبدي ضخامة سرية وحيدة الجانب أو ارتشاحات في إحدى الساحتين الرئويتين
  • اختبار سلين إيجابي فوق 10 مم لدى طفل غير ملقح بلقاح BCG أو انقلاب اختبار السلين إلى إيجابي بعد فترة من مراقبة الطفل المشتبه( الاختبار ) بعد شهر للطفل السلبي اعادة اجراء اختبار السلين أو إيجابي اختبار السلين فوق 15 ملم لدى طفل ملقح
  • وجود أعراض سريرية موحية بالتدرن سعال لمدة 2 ـ 3 أسابيع دون تحسن باستخدام الصادات الحيوية مع نقص الوزن
  • نتائج فحص زرع مفرزات المعدة
  • إذا كانت الشبهة شديدة بالتدرن فالحل هو العلاج الدرني إذا قرر الطبيب المعالج ان الطفل مصاب بالتدرن. أما إذا كانت الشبهة قليلة فالحل هو المراقبة الدورية لمدة 1ـ 2 شهراً مع إحالة الى مستوى أعلى

الأدوية السلية الخط الأول والثاني

الأدوية الدرنية ومقاديرها وجرعاتها

رمز الدواء اسم الدواء الجرعة عيار الحبة عدد الحبات
تحت 50 كغ فوق 50 كغ
H ايزونيازيد 5(4-6) 10* حبة 100 2 3
R ريفاميسين 10(8-12) 15* حبة 300 أو 150 1.5 2
E ايتامبوتول 15(15-20) حبة 400 2 3
Z بيرازيناميد 25(20-30) حبة 500 3 4
SM ستربتومايسين 20(12-18) أمبولة 1 غ إبرة أو ثلثي الإبرة يومياً
RH ريفازيد مشترك حبة 300/150 حبتان يومياً
تحت 5 سنوات لايعطى
RS ريفامبيسين شراب 10 مغ/كغ زجاجة 1.2غ/60مل -

*جرعة أطفال

الأدوية المركبة

تشمل الأدوية المركبة على دوائين أو أكثر داخل القرص الواحد

مزايا الأدوية المركبة:

  1. تقلل احتمالات الوقوع في أخطاء علاجية غير مقصودة
  2. تزيد احتمالات وصف الأطباء لنظام علاجي فعال
  3. قلة عدد الحبات التي سيتناولها المريض وبالتالي زيادة امتثال المريض للمعالجة
  4. في حال تناول المريض علاجه دون إشراف العامل الصحي لا يمكنه تناول العلاج بشكل انتقائي
  5. تبسيط عملية شراء الأدوية وإدارتها وتداولها
  6. يحد من ظهور جراثيم مقاومة للأدوية

مساوىء الأدوية المركبة:

  1. يمكن أن ينخفض التواتر الحيوي للأدوية لا سيما الريفامبيسين
  2. في حال الخطأ في تقدير الجرعة اليومية للمريض أكثر من الجرعة المقررة هناك خطر حدوث التسمم وفي حال تقدير الجرعة أقل من المقرر ستؤدي إلى حدوث المقاومة الدوائية

وقد أوصت منظمة الصحة العالمية معالجة مرضى السل بالأدوية المركبة والجدول التالي يبين الأدوية المركبة وعيارها

جدول الأدوية المركبة وجرعاتها ومقاديرها عند البالغين:

وزن المريض كغ المرحلة المكثفة المرحلة المستمرة
شهرين 4 أشهر
يومي يومي
  RHZE (150+75+499+275) mg RH (150+75) mg
30 - 37 2 2
38 - 54 3 3
55 - 70 4 4
71 وأكثر 5 5

جدول الأدوية المركبة مقاديرها وجرعتها لحالات السل سلبي القشع عند الأطفال:

وزن المريض كغ المرحلة المكثفة المرحلة المستمرة
شهرين 4 أشهر
يومي يومي
  RHZ (60 + 30 + 150) mg RH (30 + 60)mg
< 7 1 1
8 - 10 1.5 1.5
11 - 14 2 2
15 - 19 3 3
20 - 24 4 4
25 - 29 5 5

أدوية الدرن (السل) المفردة

الصف الأدوية
الصف الأول : أدوية الخط الأول السلية الفموية Isoniazid(H) -Rifampicin ( R ) Ethambutol ( E) Pyrazinamide ( Z
الصف الثاني: الحقن السلية Streptomycin (S) Kanamycin (Ka) Amikacin (Am) Capromycin (Cm) Viomycin ( Vi
الصف الثالث: الفلوروكينولون Ofloxacin (Of) Ciprofloxacin (Cf) Lvofloxacin (Lf) Moxifloxacin (Mf) Gatifloxacin (Gf
الرابع – ادوية الخط الثاني السلية Ethionamide (Et) Protionamide (Pt) Cycloserine( Cs)Terizidone(Te) P-aminosalicylic acid (PAS) Thioacetazone Th
الصف الخامس- أدوية سلية غير واضحة الفعالية / لم يوصى بها من قبل المنظمة Clofazimine (Cf) Amoxicillin /Clavulanate (Amx/Cl)Clarithromycin (Clr) Linezolid (Lz

البرامج العلاجية

مراحل العلاج الدرني (السلي)
  • مرحلة مكثفة
  • مرحلة مستمرة

الغرض من المرحلة المكثفة:

  1. الإيقاف السريع للتكاثر الجرثومي وإبادة أكبر عدد ممكن من الجراثيم بسرعة
  2. منع حدوث المقاومة المكتسبة
  3. استعمال أكثر من دوائين في المرحلة المكثفة يفيد في حالة وجود اشتباه بمقاومة بدئية لأحد الأدوية المستعملة

مدة المرحلة المكثفة من 1 ـ 3 أشهر حسب الأدوية المستعملة، ولا توجد أية فائدة بتطويلها أكثر من 3 أشهر خاصة بوجود الريفامبيسين الا في حالات خاصة كما أنها لا تفيد بمدة أقل من شهر.

ما هو الدور الأساسي الذي يلعبه كل من الأدوية الدرنية:

  • الايزونيازيد: قاتل سريع للجراثيم
  • الريفامبيسين: له تأثير معقم (يمنع النكس باستئصال الجراثيم الناشطة استقلابيا) كما يمنع ظهور المقاومة المكتسبة للايزونيازيد
  • البيرازيناميد: له تأثير معقم (يمنع النكس باستئصال الجراثيم الناشطة استقلابيا" ضمن الخلايا)
  • الايتامبوتول: مثبط جرثومي يمنع ظهور المقاومة المكتسبة
  • الستربتومايسين: قاتل جرثومي يمنع ظهور المقاومة المكتسبة

* ما هوالبرنامج العلاجي:

هو توليفة دوائية وجد أنها فعالة وقليلة السمية في تجربة سريرية مراقبة

البرامج العلاجية المستعملة في البرنامج الوطني لمكافحة التدرن

  1. الحالة الجديدة:

    البرنامج العلاجي الأول: (CAT1) 2HRE(S)Z/4HR))

    الفئة المستهدفة:

    1. حالات الجديدة للتدرن الرئوي إيجابي اللطاخة
    2. التدرن الرئوي سلبي اللطاخة المصحوب بإصابات متنية محدودة
    3. التدرن خارج الرئة

    البرنامج العلاجي الرابع: (CAT4) (6H)

    الفئة المستهدفة:

    • مخالطي المريض إيجابي القشع تحت عمر 25 سنة، والذين لديهم تفاعل السلين فوق 10 مم، والعاملين في الحقل الطبي لدى التحاقهم بالعمل حديثاً بعمر أقل من 25 عاماً مع إيجابية اختبار السلين فوق 10 مم
  2. المرحلة المستمرة:

    بعد حدوث الانقلاب الجرثومي يمكن الانتقال للعلاج بدوائين فقط (عدد العصيات تناقص كثيراً). وتدوم هذه المرحلة مدداً تتفاوت حسب البرنامج العلاجي المطبق (4، 5) شهراً

    ملاحظة هامة:

    اسأل أي مريض مسجل لديك بدقة قبل وصف العلاج اللازم له عن تناوله لأي نوع من الأدوية الدرنية سابقاً وحدد نوع الأدوية المتناولة ومدة العلاج السابقة

    في حال وجود علاج سابق درني بأدوية مجهولة لمدة تتجاوز الشهر حدث بعدها انقطاع عن العلاج يشتبه بإصابة المريض بجراثيم مقاومة للعلاج ويفضل إجراء الزرع والتحسس لتحديد العلاج المناسب

  3. الحالة القديمة:

    البرنامج العلاجي الثاني: CAT2)) (2HRESZ/1HREZ/5HRE)

    الفئة المستهدفة:

    حالات النكس وفشل المعالجة ومعالجة بعد انقطاع وحالات أخرى (إيجابية اللطاخة)

    البرنامج العلاجي

حالة المريض
 البرنامج العلاجي
مرحلة مكثفة مرحلة مستمرة
المريض المقاوم الذي لم يتناول علاج درني قبل ذلك 6 Kn,Z,Of,Et,E* 18 Of,Et,E*
المريض المقاوم الذي عولج في مرحلة سابقة لإصابته بمرض السل لمدة أكثر من شهر بالأدوية السلية الخط الأول 6KN,Z ,Of,Et,Cs, 18 Of,Et,Cs,
المريض المقاوم الذي عولج في مرحلة سابقة لإصابته بمرض السل لمدة أكثر من شهر بأي دواء من أدوية الخط الثاني 6Cm,PAS, Et,Cs, 18 PA S,Et,Cs,

* يمكن استخدامه إذا كان المريض متحسس للـ E

برامج احتياطية

لدى عدم توفر البيرازيناميد يمكن العلاج لمدة سبعة إلى تسعة أشهر بالبرنامج:
2HRE/5HR أو 2HRE/7HR
لدى عدم توفر الايتام بوتول يمكن استخدام الستربتومايسين في البرنامج العلاجي الأول، وكذلك لدى العلاج تحت الإشراف لتحفيز التزام المريض بالمراجعة اليومية للمركز المعالج

معالجة الحوامل

من المهم ان تسأل المرأة قبل بدء المعالجة الكيميائية المضادة للسل عما إذا كانت حاملاً أم لا، ومعظم الأدوية السلية مأمونة الاستعمال بالنسبة للحوامل باستثناء الستربتومايسين وذلك لكونه يعبر المشيمة يسبب اذية سمعية لدى الجنين متلفاً لأذن الجنين مما يحظر استعماله أثناء الحمل ويمكن الاستعاضة عنه بالايتامبيتول مع ضرورة الشرح للمرأة الحامل أن نجاح معالجة السل بالنظام العلاجي المعياري الموصوف مهم بالنسبة لنجاح الحمل (2HREZ/4HR)

معالجة الأمهات المرضعات

ينبغي أن تتلقى الأم المرضع المصابة بالسل نظام علاج كامل من الأدوية المضادة للسل وهذه المعالجة المقدمة في حينها وبصورة سليمة هي الطريقة المثلى للوقاية من انتقال عصيات السل من الأم إلى الرضيع وبامكان الأم متابعة إرضاع طفلها بأمان. ولا حاجة لإبعاد الطفل عن أمه ويرضع الطفل من أمه بالشكل الطبيعي. ويجب إعطاء الطفل علاج وقائي مدة 3 أشهر على الأقل بعد اعتبار الأم غير معدية. أما إعطاء لقاح الـ BCG فيؤجل إلى حين انتهاء العلاج الوقائي.

معالجة النساء اللواتي يتناولن أقراص موانع الحمل الفموية

يتفاعل الريفاميسين مع أقراص منع الحمل الفموية مما يحتمل معه انخفاض الفعالية الواقية من الحمل وللمرأة التي تعودت أخذ هذه الأقراص أن تختار أثناء معالجتها بالريفامبيسين بين أقراص فموية لمنع الحمل محتوية على جرعة أعلى من الأستروجين /50 مكغ/ أو الاستعاضة عنها بوسيلة أخرى لمنع الحمل.

معالجة المرضى المصابين باضطرابات كبدية

يمكن أن تعطى النظم العلاجية الكيميائية القصيرة الأمد تحت الإشراف المباشر المعتادة للمرضى حاملي فيروس التهاب الكبد والمرضى الذين سبقت إصابتهم بالتهاب الكبد الحاد والمرضى الذين يتعاطون الكحول وذلك شريطة عدم وجود بينات سريرية على الإصابة بمرض كبدي مزمن.

معالجة المرضى المصابين بمرض كبدي مزمن مؤكد

يمكن إعطاء الازونيازيد إضافة إلى الريفامبيسين ودواء أو دواءين غير سامين للكبد مثل ستربتومايسين والايتامبيتول في المعالجة فترة ثمانية أشهر.

ويمكن الاستعاضة عن هذا النظام العلاجي بالايتامبتول والريفامبيسين مدة 9 أشهر أو بالستربتومايسين مضافاً إليه الازونيازيد والايتامبيتول في المرحلة الأولية يعقبها الازونيازيد والايتامبيتول في المرحلة المستمرة بحيث تبلغ فترة المعالجة اثنا عشر شهراً، وينبغي عدم معالجة المرضى المصابين بمرض كبدي بالبيرازيناميد وعليه تكون النظم العلاجية المفضلة هي:

  1. (2RHES/6RH)
  2. (2HSE/10HE)
  3. (9RE)

معالجة المرضى المصابين بالتهاب كبد فيروسي حاد

في بعض الحالات يمكن إرجاء معالجة السل إلى حين تحسن التهاب الكبد الحاد وفي بعض الحالات يعالج السل أثناء التهاب الكبد ويعطى الستربتومايسين والايتامبيتول لمدة ثلاث أشهر إذا تحسن التهاب الكبد يعطى المريض الازونيازيد والريفامبيسين لمدة ستة أشهر مرحلة مستمرة. في حال عدم تحسن التهاب الكبد يعطى الستربتوميسين والايتامبيتول كامل مدة العلاج أي 12 شهر.

معالجة مرضى القصور الكلوي

يتم طرح الازونيازيد والريفامبيسين والبيرازيناميد بشكل كامل تقريباً عبر الافراغ الصفراوي أو يتم استقلابها إلى مركبات غير سامة ولذا يمكن إعطاء جرعات عادية من هذه الأدوية لمرضى الفشل الكلوي وينبغي إعطاء مرضى الفشل الكلوي الشديد مادة البيرودوكسين مع الازونيازيد للوقاية من الاعتلال العصبي المحيطي؛ وتقوم الكليتان بطرح الستربتومايسين والايتامبيتول.وأسلم نظام علاجي يمكن إعطاؤه لمرضى الفشل الكلوي هو (2RHZ/4RH).

معالجة مرضى الإيدز المصابين بالسل

علاج مرضى السل المصابين بالإيدز هو نفس العلاج المتبع لعلاج مرضى السل غير مصابين بعدوى فيروس الايدز.ويعتبر الستربتوميسين من الأدوية الفعالة في علاج مرضى السل. ويمنع استخدام الثيأسيتازون لإحتمال فرط الحساسية.

متابعة المرضى قيد العلاج

تتم متابعة مرضى السل الرئوي الإيجابي القشع بفحص القشع أما مراقبة المريض بالتصوير الشعاعي فغير ضرورية وبالنسبة لمرضى السل السلبي القشع والسل خارج الرئة فان المراقبة السريرية هي الطريقة المعتادة لتتقيم الاستجابة للمعالجة. - تسجل نتائج الفحوص على بطاقة العلاج والتعريف وتحقق الفهرس والسجلات ( المخبر- المنطقة )

تتم متابعة مرضى السل الرئوي الايجابي القشع بفحص القشع أما مراقبة المريض بالتصوير الشعاعي فغير ضرورية وبالنسبة لمرضى السل السلبي القشع والسل خارج الرئة فان المراقبة السريرية هي الطريقة المعتادة لتتقيم الاستجابة للمعالجة وفق الجدول.

تتم متابعة وتدبير المرضى حسب نتيجة فحص القشع وفق الجدول التالي:

البرنامج العلاجي فحص القشع نهاية الشهر (2,3) التدبير
CAT1 ( ايجابي القشع) سلبي نهاية الشهر الثاني البدء بالمرحلة المستمرة
ايحابي القشع نهاية الشهر الثاني
  1. تمديد المرحلة المكثفة شهرا اخر
  2. اعادة فحص القشع نهاية الشهر الثالث
  3. البدء بالمرحلة المستمرة اذا كان فحص القشع سلبي
  4. البدء بالمرحلة المستمرة اذا كان القشع ايجابي واحالة المريض الى المخبر الملرجعي لاجراء زرع وتحسس
CAT2 سلبي نهاية الشهر الثالث البدء بالمرحلة المستمرة
ايحابي القشع نهاية الشهر الثالث
  1. تمديد المرحلة المكثفة شهرا اخر
  2. اعادة فحص القشع نهاية الشهر الرابع
  3. البدء بالمرحلة المستمرة اذا كان فحص القشع سلبي
  4. البدء بالمرحلة المستمرة اذا كان القشع ايجابي واحالة المريض الى المخبر الملرجعي لاجراء زرع وتحسس
CAT1 ( سلبي القشع ) سلبي القشع في نهاية الشهر الثاني البدء بالمرحلة المستمرة
ايجابي القشع في نهاية الشهر الثاني يسجل اعادة علاج ( فشل ) CAT2

البرنامج العلاجي نتيجة القشع نهاية الشهر الخامس التدبير
CAT1 ايجابي نهاية الشهر الخامس تسجيل المريض فشل CAT2 تحويل المريض الى المخبر المرجعي لاجراء زرع وتحسس
CAT2 ايجابي نهاية الشهر الخامس متابعة العلاج حتى الشهر الثامن واحالة المريض الى المخبر المرجعي لاجراء زرع وتحسس

مراقبة وتدبير الآثار الجانبية للأدوية السلية

يكمل معظم مرضى السل علاجهم دون أن تحدث الأدوية أي آثار جانبية هامة إلا أن القليل من المرضى يصاب بآثار جانبية مما تبرز معه أهمية المراقبة السريرية أثناء المعالجة لجميع مرضى السل بحثاً عن هذه الآثار وليس من الضروري إجراء المراقبة المخبرية الروتينية ويمكن أن يقوم العاملون الصحيون بمراقبة الآثار الجانبية للأدوية بإحدى طريقتين:

  1. إرشاد المرضى إلى كيفية التعرف على أعراض الآثار الضارة الشائعة والتبليغ عنها في حال إصابتهم بها
  2. الاستفسار بوجه خاص عن الأعراض عند حضور المرضى لاستلام الأدوية ويحبذ هذه الطريقة

الوقاية من الآثار الجانبية للأدوية السلية

يمكن أن يمنع العاملون الصحيون حدوث بعض الآثار الجانبية المحدثة بالدواء مثل الاعتلال العصبي المحيطي المحدث بالازونيازيد الذي يأخذ عادة شكل الإحساس بحرقة في القدمين والذي يغلب حدوثه في الحوامل والمصابين بفيروس العوز المناعي البشري أو متعاطي المسكرات والمصابين بسوء التغذية والسكري ومرضى الكبد المزمن وينبغي أن يتلقى هؤلاء المرضى علاجاً وقائياً ب /100 مع / من البيرودوكسين يومياً بالإضافة إلى أدوية السل الأخرى.

تدبير الآثار الجانبية للأدوية المضادة للسل

يورد الجدول التالي أسلوباً مرتكزاً على الأعراض لمعالجة هذه التأثيرات وتصنف التأثيرات مصنفة إلى تأثيرات صغيرة وتأثيرات كبيرة وبصفة عامة ينبغي أن يستمر المريض الذي تحدث فيه التأثيرات الصغيرة بالمعالجة المضادة للسل وبنفس الجرعة عادة ولكن بجرعة مخفضة أحياناً وذلك إلى جانب معالجة الأعراض أما إذا أصيب المريض بتأثير جانبي كبير فإنه ينبغي وقف المعالجة بالدواء المسبب ويتوقف الاستمرار في المعالجة على طبيعة التفاعل الضار وذلك على النحو الموضح في الجدول.

جدول يبين الأسلوب المرتكز على الأعراض لمعالجة التأثيرات الضارة للأدوية المضادة للسل

الآثار الجانبية الدواء المحتمل أن يكون السبب المعالجة
الصغيرة:
القهم – الغثيان – الم البطن الم المفاصل
الإحساس بحرقة في القدمين
البول البرتقالي أو الأحمر		 الريفامبيسين
البيرازيناميد
الازونيازيد
الريفامبيسين		 مواصلة المعالجة بالأدوية المضادة للسل ومراجعة جرعات الدواء.
تناول الدواء المضاد للإقياء قبل النوم. الاسبيرين
بيرودوكسين 100مع يوميا
طمأنة المريض
الكبيرة:
الحكة الجلدية – الطفح الجلدي.
الصمم (اكتشاف عدم وجود سدادة عند تنظير الأذن).
الدوخة (الدوار والرأرأة).
اليرقان مع استبعاد الأسباب الأخرى.
القيء والتخليط (الاشتباه بفشل كلوي حاد محدث بالدواء).
ضعف القدرة البصرية مع استبعاد أشياء أخرى.
الصدمة ـ الفرفرية ـ الفشل الكلوي الحاد. 		الستربتومايسين
(الثيوأسيتازون)
الستربتومايسين
معظم الأدوية ولاسيما (بيرازيناميد ـ ازونيازيد ريفامبيسين).
معظم الأدوية المضادة للسل.
الايتامبيتول
الريفامبيسين		 وقف الدواء المسبب.
وقف استعمال الأدوية المضادة للسل وانظر الجدول أدناه.
وقف الاستعمال والاستعاضة عنه بالايتامبيتول.
وقف الاستعمال والاستعاضة عنه بالايتامبيتول.
وقف استعمال الأدوية المضادة للسل وانظر الجدول أدناه.
وقف استعمال الأدوية المضادة للسل وإجراء اختبارات عاجلة لوظيفة الكبد وزمن البروترومبين.
وقف استعمال الايتامبيتول.
وقف استعمال الريفامبيسين.

معالجة التفاعل الجلدي

إذا أصيب المريض بحكة مع عدم وجود سبب واضح (مثل الجرب) يكون أسلوب المعالجة الموصى به هو محاولة معالجة الأعراض بمضادات الهيستامين مع مواصلة المعالجة المضادة للسل، وملاحظة المريض بدقة.

أما إذا حدث طفح جلدي فيجب وقف استعمال جميع الأدوية السلية، ويستأنف استعمال هذه الأدوية عند زوال الأثر الجانبي.

ويوضح الجدول التالي الأسلوب المعياري لاستئناف المعالجة عقب ظهور تفاعل دوائي.

جدول يوضح الأسلوب المعياري لاستئناف المعالجة السلية عقب ظهور تفاعل دوائي

الأدوية بترتيب استعمالها احتمال التسبب في حدوث تفاعل الجرعة الاستثنائية
يوم يومان ثلالث أيام
الازونيازيد من أضعف ما يكون 50 مغ 300 مغ 300 مغ
الريفامبيسين   75 مغ 300 مغ جرعة كاملة
البيرازيناميد إلى 250 مغ 1000 مغ جرعة كاملة
الايتامبيتول   100 مغ 500 مغ جرعة كاملة
الستربتومايسين أقوى ما يكون 125 مغ 500 مغ جرعة كاملة

إذا كان التفاعل الجلدي البدني شديداً ينبغي إعطاء المريض جرعات استثارية أولية اصغر (حوالي عشر الجرعات الموضحة بالنسبة ليوم واحد).

والفكرة من الاستثارية هي استعراف الدواء المسبب للتفاعل، وتبدأ الاستثارة بالدواء المضاد للسل الذي تكون احتمالات تسببه للتفاعل أقل أي الازونيازيد والبدء بجرعات صغيرة لأنه إذا حدث التفاعل نتيجة الجرعة الصغيرة فإنه لن يكون سيئاً بالدرجة التي تسببها الجرعات الكاملة، وتزداد بالتدريج على مدى ثلاثة أيام.

ويكرر هذا الإجراء مع إضافة كل دواء واحد كل مرة ويدل حدوث تفاعل بعد إضافة دواء نفسه على أن هذا الدواء هوسبب التفاعل ولا توجد بينات على ان هذه العملية الاستثارية تؤدي إلى حدوث مقاومة دوائية

فإذا كان الدواء المسبب للتفاعل هو البيرازيناميد أو الايتامبيتول أو الستربتومايسينن تستأنف المعالجة المضادة للسل من دون الدواء المسبب ويستعاض إن أمكن عن الدواء المسبب بدواء آخر وقد يكون من الضروري تمديد فترة نظام المعالجة وفي هذه الحالة تعتبر بداية النظام العلاجي المستأنف بداية جديدة للمعالجة

معالجة التهاب الكبد المحدث بالدواء

يمكن أن تؤدي الأدوية المضادة للسل إلى اذية كبدية والازونيازيد والبيرازيناميد والريفامبيسين هي أكثر أسباب هذا التلف عادة أما الايتامبيتول فنادراً ما يسبب هذه الاذية وعند إصابة المريض بالتهاب الكبد أثناء المعالجة المضادة للسل من المهم استبعاد الأسباب المسببة الأخرى قبل تقرير ان الالتهاب محدث بالدواء السلي.

فإذا شخصت الحالة على أنها التهاب كبد محدث بالدواء وجب وقف استعمال الأدوية المضادة للسل وبعد زوال التهاب الكبد يمكن استئناف نفس النظام العلاجي وفق ما ورد في انقطاع المريض عن العلاج.

وإذا كان التهاب الكبد المحدث بالدواء شديداً فمن المستحب تجنب استعمال البيرازيناميد والريفامبيسين أيضاً ويقترح لمثل هؤلاء المرضى نظام علاجي يتألف من مرحلة أولية مدتها شهرين تتضمن الستربتومايسين والازونيازيد والايتامبيتول تعقبها مرحلة مستمرة مدتها عشرة أشهر تضم الازونيازيد والايتامبيتول أي (2SHE/10 EH).

قد يموت المريض الشديد الإصابة بالسل المصاب بالتهاب الكبد المحدث بالدواء إذا لم يعالج بالأدوية المضادة للسل وفي هذه الحالة تتعين معالجته بدواء أقل الأدوية سميةً للكبد أولهما الستربتومايسين والايتامبيتول وبعد زوال التهاب الكبد يتعين استئناف المعالجة المضادة للسل.

معدلات حدوث السل في سوريا

حالات السل المبلغ عنها في سوريا

تم الابلاغ عن 4309 حالة سل عام 2007 موزعة كالتالي :

  • 1155 حالة سل رئوية ايجابية القشع جديدة
  • 148 حالة سل رئوية ايجابية القشع اعادة علاج
  • 731 حالة سل رئوية سلبي القشع
  • 2275 حالة سل خارج الرئة

الإبلاغ ومعدل الإبلاغ

معدل الابلاغ في سوريا عام 2007 لحالات السل و حالات السل ايجابية القشع على التوالي21 و 6 لكل 100000 من السكان

بلغ معدل كشف حالات السل وحالات السل ايجابية القشع عام 2007 على التوالي 65% , 61%

بلغ معدل نجاح المعالجة لعام 2006 في سوريا 86,2 % ,معدل الوفاة 2,7% ,معدل الفشل 1,6% ,معدل التسرب 7,3% ومعدل التحويل 2,1 %

فقد حققت سوريا هدف 85% لنجاح المعالجة ولكن مازال معدل الكشف دون الهدف المطلوب 70%

نتائج كشف حالات السل عام 2008 في سوريا

المحافظة االسل الرئوي ايجابي القشع جديد السل الرئوي ايجابي القشع اعادة علاج بعد ضياع السل الرئوي ايجابي القشع فشل السل الرئوي ايجابي القشع ناكس السل الرئوي ايجابي القشع حالات اخرى السل الرئوي سلبي القشع جديد السل الرئوي سلبي القشع اعادة علاج لسل خارج الرئة جديد السل خارج الرئة اعادة علاج الإجمالي
دمشق 83 2 1 2 5 33 6 312 18 452
ريف دمشق 101 1 1 5 0 60 4 326 31 529
درعا 22 0 0 2 0 10 0 34 0 68
السويداء 10 0 0 0 0 4 0 14 0 28
حلب 395 8 5 6 27 341 13 457 10 1262
حمص 114 2 1 4 4 24 2 130 15 296
حماه 77 0 0 3 2 13 0 62 2 159
ادلب 58 0 0 6 1 27 1 101 4 198
طرطوس 35 0 0 3 0 10 0 31 2 81
اللاذقية 44 1 0 7 1 16 1 63 6 139
الحسكة 67 3 1 4 1 34 0 158 9 277
الرقة 51 0 4 3 0 45 2 97 2 204
دير الزور 54 2 0 8 4 47 3 87 4 209
القنيطرة 5 0 0 0 0 3 0 16 2 26
المجموع 1116 19 13 53 45 667 32 1888 105 3938

مقارنة نتائج كشف حالات السل للاعوام ( 1997 - 2008 ) في سوريا

المحافظة 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
دمشق 988 883 559 440 508 455 484 458 465 487 513
ريف دمشق 156 210 427 559 478 6491 495 494 473 541 567
درعا 130 89 146 145 119 99 115 91 84 96 100
السويداء 58 36 41 30 16 28 34 38 23 27 21
حلب 1008 1332 1334 1307 1376 1374 3481 1388 1330 1349 1255
حمص 501 467 461 350 385 428 404 364 306 300 304
حماه 263 273 278 253 245 246 268 236 216 215 221
ادلب 203 234 292 237 212 228 284 250 216 219 221
طرطوس 113 96 87 111 102 90 88 97 111 100 81
اللاذقية 220 202 227 232 324 261 225 205 174 190 158
الحسكة 528 651 579 510 482 425 376 368 360 303 348
الرقة 361 447 496 492 443 422 390 356 303 261 251
دير الزور 438 397 494 521 455 367 314 303 290 263 236
القنيطرة 5 0 0 0 0 0 8 60 42 50 33
المجموع 4972 5317 5421 5187 5145 4914 4966 4708 4393 4144 4309

مقارنة نتائج كشف حالات السل ( ايجابي القشع - سلبي القشع- خارج الرئة ) للاعوام ( 1997 - 2008) في سوريا

العام االتدرن الرئوي ايجابي القشع جديد التدرن الرئوي ايجابي القشع ناكس التدرن الرئوي ايجابي القشع فشل التدرن الرئوي ايجابي القشع علاج بعد تسرب التدرن الرئوي ايجابي القشع حالات اخرى التدرن الرئوي ايجابي القشع تحويل التدرن الرئوي سلبي القشع التدرن خارج الرئة الإجمالي
1997 1402 57 18 3 0 0 1617 1875 4972
1998 1593 64 0 0 25 0 1618 2017 5317
1999 1556 46 32 20 21 6 1594 2146 5421
2000 1563 106 87 34 31 6 1371 1989 5187
2001 1507 82 84 28 36 0 1316 2092 5145
2002 1447 82 61 24 63 0 1234 2003 4914
2003 1545 76 56 35 55 0 1026 2173 4966
2004 1561 83 50 27 43 0 819 2125 4708
2005 1350 61 28 21 34 0 796 2103 4393
2006 1352 36 21 66 37 0 594 2038 4144
2007 1155 57 31 25 35 0 731 2275 4309
2008 1116 53 13 19 45 0 699 1993 3938

المعايير الدولية للرعاية السلية
International Standards for Tuberculosis Care - ISTC

المقدمة

الهدف من المعايير الدولية للرعاية السلّية (ISTC) هو وصف مستوى رعاية مقبول بشكل واسع بحيث يجب على كل الممارسين العامين والخاصين أن يسعوا لتحقيقه في تدبير المرضى المصابين أو المشتبه بإصابتهم بالسل. القصد من المعايير تسهيل العمل الفعّال لكل مقدمي الرعاية لتقديم رعاية عالية النوعية للمرضى من كل الأعمار، بمن فيهم سلبيي فحص القشع وإيجابيي فحص القشع والسل خارج الرئوي.

المبادئ الأساسية للرعاية للأشخاص المصابين أو المشتبه إصابتهم بالسل هي نفسها إلى حد بعيد: يجب وضع التشخيص فوريا وبدقة، ويجب إستعمال أنظمة علاجية معيارية مثبتة الفعّالية ويجب رصد الإستجابة للمعالجة، ويجب تنفيذ الواجبات الأساسية للصحة العامة. التشخيص الفوري والدقيق والعالج الفعّال ليسوا أساسيين لرعاية المريض الجيدة فقط بل عناصر أساسية لضبط السل، لذا يجب على كل مقدمي الخدمة المعنيين بعلاج المرضى المصابين بالسل معرفة أنهم لا يقومون بتقديم الرعاية لشخص وإنما يتولون القيام بوظيفة رعاية صحية مهمة تستلزم مسئولية عالية المستوى للمجتمع

معايير التشخيص

  1. المعيار الأول: يجب تقييم كل الأشخاص الذين لديهم سعال غير معلل يدوم لمدة 2-3أسابيع أو أكثر.
  2. المعيار الثاني: يجب الحصول من كل المرضى المشكوك بإصابتهم بالسل الرئوي(بالغين وأطفال قادرين على إنتاج قشع) على عينتي قشع على الأقل ويفضل ثلاثة للفحص المجهري.يجب الحصول على عينة صباحية باكرة واحدة على الاقل عند الإمكان.
  3. المعيار الثالث: يجب الحصول من كل المرضى (بالغين وأطفال) المشكوك بإصابتهم بسل خارج رئوي على عينات مناسبة من الأماكن المشتبهه بالإصابة للفحص المجهري وفي حال توفر التسهيلات والموارد تؤخذ العينات للزرع الجرثومي والفحص النسجي.
  4. المعيار الرابع: يجب إرسال عينات قشع كل الأشخاص ذوي الموجودات الشعاعية الموحية بالسل للفحص الجرثومي المجهري.
  5. المعيار الخامس: المعايير التي يجب أن يستند عليها تشخيص سلبية عينة القشع هي كالتالي: 3 عينات قشع سلبية على الاقل (تتضمن عينية صباحية باكرة واحدة على الأقل)، وموجودات شعاعية متماشية مع السل، وعوز الإستجاية لتجربة العوامل المضادة الجرثومية واسعة الطيف، يجب الحصول على زروع القشع لكل المرضى إذا توفرت تسهيلات الزرع
  6. المعيار السادس: يجب أن يبنى التشخيص للسل داخل الصدري (مثلا رئوي أو جنبي أو منصفي أو عقد لمفية نقيرية) عند الاطفال العرضيين ذوي عينات القشع السلبية على الموجودات الشاذّة لصورة الصدر الشعاعية المتماشية مع السل وإما مع قصة تعرض لحالة معدية أو ثبوت العدوى بالسل (إيجابية إختبار السلين) يجب الحصول على عينات قشع (تقشع أو غسول معدية أو قشع محرض) للزرع عند مثل هؤلاء المرضى في حال توفر تسهيلات الزرع.

معايير المعالجة

  1. المعيار السابع: يتولى كل ممارس يعالج مريض مصاب بالسل القيام بواجب صحة عامة هام لأداء هذا الواجب. يجب على الممارس لا أن يصف نظام مناسب فقط، لكن، أيضا، أن يكون قادرا على تخمين التزام المريض للنظام العلاجي وتدوين الالتزام الزهيد حين حدوثه. من جراء ذلك يتمكن المقدم من ضمان الالتزام للنظام لحين إستكمال العلاج.
  2. المعيار الثامن: يجب تلقي كل المرضى الغير معالجين مسبقا نظام علاجي خط أول مقبول دوليا بإستخدام أدوية معروفة القدرة الحيوية.

    المرحلة البدئية يجب أن تتالف من شهرين من الإيزونيازيد والريفامبيسين والبيرازيناميد والإيتامبوتول. المرحلة المستمرة المفضلة تتألف من إعطاء إيزونيازيد وريفامبيسين لمدة 4 شهور.

    جرعات الأدوية المضادة للسل المستعملة يجب أن تطابق التوصيات الدولية.

    يوصى بشدة المشاركة بجرعة ثابتة لدوائين (إيزونيازيد وريفامبيسين) وثلاثة (إيزونيازيد وريفامبيسين وبيرازيناميد) واربعة (إيزونيازيد وريفامبيسين وبيرازيناميد وإيتامبوتول).

  3. المعيار التاسع: لضمان الالتزام، يجب تطوير طريقة لإعطاء أدوية المعالجة محورها المريض لكل المرضى، مبنية على إحتياجات المريض والإحترام المتبادل بين المريض ومقدم الخدمة، يجب أن يكون الإشراف والدعم حساس للجنس ونوعي للعمر، متضمنا تثقيف وتقديم الإستشارة للمريض.
  4. المعيار العاشر: يجب مراقبة الإستجابة للعلاج لكل المرضى، أفضل تحكيم لدى المصابين بالسل الرئوي بمتابعة الفحص المجهري (عينتين) على الأقل عند اتمام المرحلة الاولى من العلاج (شهرين) وعند إتمام 5 شهور وعند نهاية العلاج. المرضى ذوي عينة قشع إيجابية خلال الشهر الخامس للعلاج يجب أن يعتبروا كفاشلي علاج مع التمويل المناسب للعلاج. أفضل تقييم لعلاج المرضى ذوي السل خارج الرئوي والأطفال يكون سريريا. الفحوص الشعاعية للمتابعة غير ضرورية عادة وقد تكون مضللة.
  5. المعيار الحادي عشر: يجب الاحتفاظ بسجلات مدوّنة لكل المرضى عن كل الادوية المعطاة والإستجابة الجرثومية والتأثيرات الجانبية.
  6. المعيار الثاني عشر: يجب إجراء إستشارة وفحوص لفيروس العوز المناعي الإنساني لكل المرضى المصابين بالسل في كل المناطق ذوات معدل إنتشار عالي لخمج فيروس العوز المناعي الإنساني HIV، كجزء من التدبير الروتيني لهم. في المناطق ذوات معدل إنتشار الخمج بفيروس العوز المناعي الإنساني المنخفض، يوصى بإجراء الفحوص والإستشارة لفيروس العوز المناعي الإنساني لمرض السل مع أعراض أو مع علامات حالات فيروس العوز المناعي الإنساني المرافقة، وعند مرضى السل ذوي تاريخ (مرضي) يفترض تعرض عالي الخطورة لفيروس العوز المناعي الإنساني.
  7. المعيار الثالث عشر: يجب تقييم كل المرضى المخموجين بالسل وفيروس العوز المناعي الإنساني لتحديد إستطباب العلاج المضاد الفيروسي إثناء دورة العلاج للسل.
  8. المعيار الرابع عشر: يجب الحصول على تقييم لإحتمال المقاومة الدوائية لكل المرضى مبني على التاريخ المرضي للمعالجة السابقة والتعرض لحالة تعتبر مصدر محتمل لديها عضويات مقاومة للإدوية ومعدل حدوث المقاومة الدوائية في المجتمع. يجب تقييم المرضى الفاشلي المعالجة والحالات المزمنة لإحتمال المقاومة الدوائية دائما.

    يجب إجراء الزرع وإختبار التحسس الدوائي للإيزونيازيد والريفامبيسين والإيتامبوتول الفوري للمرضى الذين اعتبروا----

  9. المعيار الخامش عشر: المرضى المصابين بالسل المسبب بعضويات مقاومة للأدوية (خاصة المقاوم للأدوية المتعددة) يجب معالجتهم مع أنظمة متخصصة تحوي الخط الثاني لأدوية مضادة للسل، يجب إستعمال أربعة أدوية على الأقل معروف أو مفترض حساسية العضويات لها، ويجب إعطاء المعالجة لمدة 18شهرا على الأقل.

المعايير لواجبات الصحة العامة

  1. يجبة على كل مقدمي الرعاية للمرضى المصابين بالسل التأكد من تقييم وتدبير الأشخاص (خاصة الأطفال بعمر أصغر من 5سنوات والاشخاص المخموجين بفيروس العوز المناعي الإنساني) الذين بتماس مباشر مع المرضى ذوي السل المعدي حسب خط التوصيات الدولية.

    يجب تقييم الاطفال بعمر أقل من 5سنوات والأشخاص المخموجين بفيروس العوز المناعي الإنساني الذين كانوا على تماس مع حالة معدية لكل من الخمج الكامن بعصيات السل وللسل الفعّال.

  2. يجب على كل مقدمي الخدمة إبلاغ سلطات الصحة العامة المحلية عن الحالات الجديدة وحالات إعادة العلاج ونتائج علاجهم بما يتوافق مع السياسات والمتطلبات القانونية الملائمة.

وثيقة حقوق وواجبات مريض الدرن

المقدمة

توضح هذه الوثيقة الحقوق والواجبات المتعلقة برعاية مرضى الدرن التي تقود إلى تمكين المرضى ومخالطيهم من خلال منحهم الحق في المعرفة حول مرضهم وتجعل العلاقة بين مقدمي الخدمات والمرضى أكثر فاعلية وفائدة.

تحدد هذه الوثيقة كيفية تعاون جميع الشركاء المعنيين بمكافحة الدرن (المرضى – المجتمع - مقدمي الخدمات الصحية في كل من القطاعين العام والخاص) في اطار علاقة منفتحة وايجابية للنهوض بمعايير رعاية مرضى الدرن ويمنح الفرصة لجميع الشركاء للعمل والتعلم من بعضهم البعض، وتعزيز تفاعل أكثر نضوجا وشراكة أكثر ايجابية.

هذه الوثيقة تجسد مبدأ المشاركة القصوى لمرضى الدرن و تشجيعهم على المشاركة الفعالة مع مقدمى الخدمة الصحية والذي يعتبر حجر الأساس في الجهود الرامية إلى القضاء على الدرن.

حقوق المرضى

  1. الرعاية:
    • ‌الحق فى الحصول على رعاية مجانية وبفرص متساوية من مرحلة التشخيص إلى الانتهاء من العلاج ؛ بغض النظر عن الثروة أو الجنس أو الدين أو اللغة أو الوضع الثقافى والصحي.
    • الحق فى الحصول على المشورة الطبية و العلاج الذى ينماشى مع المعايير الدولية الجديدة للرعاية ضد الدرن التى تركز على احتياجات المريض (شاملة مرضى الدرن المقاوم للأدوية و مرضى الدرن المصابين بالايدز والمرضى داخل السجون) و كذلك توفير العلاج الوقائى للأطفال و الاخرين الأكثر عرضة للإصابة.
    • ‌الحق فى الاستفادة من التثقيف الصحى و حملات الوقاية كجزء من برامج الرعاية الصحية الشاملة.
  2. الكرامة:
    • الحق فى أن يعامل بصورة محترمة وكريمة و يشمل ذلك تقديم الخدمات بدون الشعور بالوصمة أو التحامل من مقدمى الخدمة الصحية.
    • الحق في الحصول على الرعاية ذات الجودة العالية، في بيئة تحفظ وتحافظ على كرامة الإنسان وبدعم نفسى من الأصدقاء وأفراد العائلة والمجتمع.
  3. المعلومات:
    • ‌الحق فى الحصول على المعلومات المتعلقة بتوافر الخدمات الصحية للدرن و كذلك بالمسئوليات و الإرتباطات و عن أي كلفة مطلوبة سواء كانت مباشرة أم غير مباشرة
    • ‌الحق في الحصول على تقرير طبي عن حالته عند طلبه بطريقة مختصرة وواضحة تبين التشخيص والتطور المتوقع للحالات بما ذلك المخاطر المحتملة والبدائل المناسبة.
    • الحق في معرفة اسم أي دواء موصوف والجرعة الموصى بها، وفاعلية الدواء والآثار الجانبية المحتملة، وتأثير هذا الدواء على فاعلية العلاجات الأخرى أو على الأمراض الأخرى.
    • الحق في الوصول إلى المعلومات المتعلقة بحالة المريض والعلاجات الموصوفة والحصول على نسخة من سجلات المريض من قبل المريض نفسه أو من قبل شخص يخوله المريض بالحصول على هذه السجلات.
  4. الاختيار:
    • الحق في استشارة طبيب آخر مع الحق في الوصول إلى السجلات القديمة.
    • الحق في قبول أو رفض العلاج الجراحي فى حالة توفر العلاج الكيماوى والحق فى معرفة التبعات الطبية و القانونية.
    • الحق في اختيار المشاركة أو عدم المشاركة في الأبحاث والدراسات دون التعرض لأي حرمان من الرعاية.
  5. الحفاظ على الخصوصية والسرية:
    • الحق في المحافظة على خصوصية الأفراد وكرامتهم ومعتقداتهم الدينية، وثقافتهم.
    • الحق في المحافظة على سرية الحالة الصحية، واعتماد حصول أي جهة على معلومات حول الحالة الصحية على موافقة المريض على ذلك.
  6. العدل:
    • الحق فى الشكوى من خلال القنوات المخصصة لهذا الغرض من قبل السلطات و التعامل مع الشكوى فى سرعة و إنصاف.
    • الحق فى اللجوء إلى سلطة أعلى إذا لم يتم احترام ما سبق و كذلك الحق فى الحصول على النتيجة فى صورة كتابية.
  7. الأمن:
    • الحق في تأمين وظيفته بعد ثبوت الإصابة بالدرن أو إعادة تأهيله لوظيفة مناسبة بعد إكمال العلاج.
    • تأمين الدعم المادى للمرضى المحتاجين أثناء وجودهم فى المستشفى أو خارجها بمساعدة المجتمع المدنى للمساعدة على الإنتظام فى العلاج.
    • الحق في الأمن الغذائي والتزويد بالغذاء إذا كان هناك حاجة لذلك بما يتناسب مع العلاج اللازم.

واجبات المرضى

  1. تقديم المعلومات:
    • تقديم أكبر قدر من المعلومات المتعلقة بالوضع الصحي الحالي والماضى، وعن وجود حساسية ضد أي علاج وأي تفاصيل أخرى ذات علاقة لمقدمى الرعاية الصحية.
    • تقديم المعلومات المتعلقة بالأشخاص المخالطين له من العائلة والأصدقاء أو أي أشخاص آخرين قد يكونوا عرضة للعدوى بالمرض.
  2. الالتزام بالعلاج:
    • الالتزام بالنظام العلاجي الموصوف والتعليمات اللازمة للمحافظة على صحة المريض وصحة الآخرين.
    • إخطار مقدمي الخدمة الصحية بأية صعوبات تحول دون الالتزام بالعلاج أو بأى نقطة غير مفهومة فى العلاج.
  3. المساهمة في صحة المجتمع:
    • المساهمة في المحافظة على صحة المجتمع من خلال نشجيع الاخرين على البحث عن المشورة الطبية عند ظهور أعراض المرض.
    • الاهتمام بحقوق المرضى الاخرين و مقدمى الخدمة الصحية
  4. التضامن:
    • إظهار التضامن مع المرضى الآخرين للوصول معا للشفاء.
    • تبادل المعلومات والخبرات التي تم اكتسابها خلال فترة العلاج مع أفراد المجتمع بهدف الحد من انتشار العدوى.
    • المشاركة في الجهود الرامية إلى خلق مجتمع خال من الدرن.
   
© 2010 Ministry of Health. All Rights Reserved.
الدخول الصفحة الرئيسيةخريطة الموقع اتصل بنا
Developed by AD PLUS